II OSK 3000/20

Dnia 25 marca 2021 r. Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: Sędzia NSA Paweł Miładowski (spr.) Sędziowie: Sędzia NSA Maciej Dybowski Sędzia del. NSA Jerzy Stankowski po rozpoznaniu w dniu 25 marca 2021 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej S. sp. z o.o. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 22 lipca 2020 r., sygn. akt VII SA/Wa 1055/20 w sprawie ze skargi S. sp. z o.o. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2020 r., nr [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów I. oddala skargę kasacyjną; II. zasądza od S. sp. z o.o. na rzecz Rzecznika Praw Pacjenta kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Wyrokiem z dnia 22 lipca 2020 r., sygn. akt VII SA/Wa 1055/20, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę na zaskarżoną decyzję Rzecznika Praw Pacjenta, zwanego dalej "RPP", w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Stan faktyczny i prawny sprawy przedstawia się następująco. Zaskarżoną decyzją RPP, na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3 i 4, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą", uznał praktyki stosowane przez skarżącą Spółkę (Szpital), polegające na niewykonywaniu badań przesiewowych przy przyjęciu do Szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji, przez co doszło u innych pacjentów do zakażenia powyższym patogenem chorobotwórczym, za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym, o którym mowa w art. 8 ustawy i stwierdził zaniechanie ich stosowania od 14 sierpnia 2019 r. Organ przeprowadził postępowanie wyjaśniające, uzyskując stosowne dokumenty. W ocenie RPP, w okolicznościach niniejszej sprawy doszło do stosowania w Szpitalu praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Niewątpliwie podmiot leczniczy jest obowiązany do podjęcia stosownych działań zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (art. 11 ust. 1 i 2). W niniejszej sprawie tzw. pacjent zero w trakcie przekazywania do podmiotu leczniczego (16 maja 2019 r.) nie został poddany badaniu w kierunku wykrycia patogenów. Konsultant wojewódzki w dziedzinie mikrobiologii dla województwa [...] potwierdził w swojej opinii, że badania takie są rutynowe i powinny być wykonane u ww. pacjenta, a tym samym również u innych pacjentów, którzy uprzednio byli hospitalizowani w innych szpitalach. Zaś po wykryciu w piątej dobie u ww. pacjenta zero patogenu w Szpitalu nie wdrożono żadnych badań screeningowych pozostałych pacjentów. Finalnie doszło do zakażenia 50 pacjentów. Do maja 2019 r. w Szpitalu nie wdrożono żadnej procedury wewnętrznej mającej na celu zapobieganie zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania badań przesiewowych w kierunku Klebsiella pneumoniae NDM. Zgodnie z zaleceniami prowadzenia mikrobiologicznych badań przesiewowych u hospitalizowanych pacjentów z 2017 r. (dokument przygotowany w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków we współpracy ze Stowarzyszeniem Epidemiologii Szpitalnej) w zakresie CPE zaleca się wykonywanie badań przesiewowych nie tylko w ognisku epidemicznym, ale również przy przyjęciu do szpitala pacjentów wysokiego ryzyka. Przy tym wskazuje się, że uprzednia hospitalizacja pacjenta kwalifikuje go do kategorii wysokiego ryzyka. Zalecenia opracowane w 2016 r. w ramach współpracy Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów oraz Państwowej Inspekcji Sanitarnej zalecają prowadzenie badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala pacjenta, u którego stwierdzane jest następujące ryzyko nosicielstwa CPE m.in. hospitalizacja w ciągu ostatniego roku w szpitalach regionu zwiększonego występowania CPE. W Szpitalu dopiero zarządzeniem nr 113/2019 z 27 maja 2019 r. Prezesa Zarządu Szpitala zostały wprowadzone stosowne zasady postępowania. Niemniej ww. procedura ograniczyła się tylko do objęcia obowiązkowymi badaniami przesiewowymi pacjentów, którzy uprzednio byli hospitalizowani w szpitalach warszawskich. Zdaniem RPP, nie było to uzasadnione zważywszy, że do Szpitala byli przewożeni inni pacjenci z innych ośrodków w kraju. Ponadto w każdym regionie Polski może wystąpić zwiększone występowanie CPE. Szpital powinien dochować należytej staranności i przeciwdziałać zakażeniom u innych pacjentów. Zachowanie Szpitala nie wyczerpało więc dyspozycji art. 8 ustawy. Cel jakim jest zwalczanie zakażenia Klebsiella pneumoniae NDM można osiągnąć w wyniku wykonywania badań na obecność ww. patogenów niezwłocznie po przyjęciu pacjentów uprzednio hospitalizowanych do szpitala i niezależnie od miejsca tej hospitalizacji. Zapewnia to maksymalne bezpieczeństwo innym pacjentom, gdyż w sytuacji wykrycia tego patogenu osoba zakażona jest izolowana. Rzecznik stwierdził ponadto, że Szpital ostatecznie przeprowadził wymagane badania pozostałym pacjentom oraz zarządzeniem nr 189/2019 z 13 sierpnia 2019 r. Prezesa Zarządu Szpitala wprowadził instrukcję 1-11-00 "Zasadny postępowania w przypadku identyfikacji szczepów Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy" która dotyczyła w szczególności Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazy NDM, KPC, OXA – 48. Organ przyjął zatem dzień wprowadzenia zaktualizowanego zarządzenia, tj. 14 sierpnia 2019 r., jako dzień, w którym doszło do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów w omawianym zakresie. Stosowanie przedmiotowych praktyk przez podmiot leczniczy nie było adresowane do konkretnej osoby lecz było wymierzone w każdego potencjalnego pacjenta. Ponadto, Szpital niewątpliwe mógł przewidzieć, że jego zachowanie może stanowić o naruszeniu praw pacjentów do świadczeń zdrowotnych, a zatem godził się na taką praktykę. Tym samym w rozpatrywanej sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy, co obliguje Rzecznika Praw Pacjenta do uznania rzeczonych praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, ze stwierdzeniem ich zaniechania od dnia 14 sierpnia 2019 r. Powyższą decyzję zaskarżyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca Spółka (Szpital), domagając się jej uchylenia w całości i umorzenie postępowania w sprawie stosowania przez skarżącego praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów; ewentualnie – uchylenie zaskarżonej decyzji i zobowiązanie organu do wydania decyzji o umorzeniu postępowania w sprawie stosowania przez skarżącego praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów lub uchylenie zaskarżonej decyzji w celu przekazania organowi sprawy do ponownego rozpoznania; oraz zasądzenie zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa radcowskiego, wg norm prawem przepisanych. Wniesiono ponadto, na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a., o przeprowadzenie dowodu uzupełniającego z przedstawionych dokumentów. W skardze sformułowano zarzuty dotyczące naruszenia art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 K.p.a. w zw. z art. 65 ustawy; art. 59 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 8 ustawy. W odpowiedzi na skargę RPP wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 22 lipca 2020 r., sygn. akt VII SA/Wa 1055/20, oddalając skargę, wskazał, że wbrew stanowisku strony skarżącej organ wskazał, które przepisy prawa stanowiły w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjentów i Rzeczniku Praw Pacjenta podstawę do stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta, tj. art. 11 ust. 1 i 2 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz art. 8 ustawy o prawach pacjentów i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jak zasadnie wskazał RPP, realizacja działań określonych w art. 11 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ma służyć zapobieganiu szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych w podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych. Podmioty te mają obowiązek udzielać świadczeń zdrowotnych w sposób należyty w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom sanitarnym (art. 8 ustawy o prawach pacjenta). W celu spełnienia tych wymagań należy przede wszystkim sporządzić i wdrożyć skuteczną procedurę w zakresie przeciwdziałania zakażeniom szpitalnym. Sąd wskazał, że poza sporem pozostać musi to, iż jednymi z najczęstszych czynników zakażeń szpitalnych są Gram-ujemne pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy (CPE), z których największy problem stwarza szczep Klebsiella pneumoniae. Do zakażeń najczęściej dochodzi w środowisku szpitalnym poprzez bezpośredni kontakt z innym chorym, który jest nosicielem szczepu CPE. Patogen ten występuje w środowisku od dawna. Tymczasem, skarżący do maja 2019 r. nie wdrożył procedury w zakresie obowiązku wykonywania badań przesiewowych i postępowania w przypadku podejrzenia i/lub wykrycia ww. patogenu. Skutkiem tego było nieprzeprowadzenie badań przy przyjęciu u pacjenta tzw. zero, który został przyjęty do skarżącego Szpitala w godzinach nocnych 16 maja 2019 r. z innego podmiotu leczniczego. W konsekwencji w powyższym Szpitalu doszło do zakażenia pacjentów patogenem Klebsiella pneumoniae NDM. Patogen Klebsiella pneumoniae NDM wykryto u 50 pacjentów. Powyższe zostało potwierdzone przez Wojewodę [...], który zarzucił skarżącemu, że wobec ww. pacjenta zero nie wdrożył procedury badań screeningu, co doprowadziło do krytycznej sytuacji epidemiologicznej w jednostce i zagrożenia innych pacjentów przebywających w placówce medycznej. Efektem przeprowadzonych w skarżonym szpitalu ustaleń było skierowanie przez Wojewodę zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa do Prokuratury Rejonowej [...]. Zagrożenie wynikłe z ww. patogenu powinno być czynnikiem, który determinuje wdrożenie odpowiedniej procedury pozwalającej na szybkie wykrycie źródła zakażenia, a następnie izolację osoby chorej. Takiej procedury u skarżącego zabrakło. Skarżący powinien był dochować należytej staranności i ustalić w wyniku współpracy z odpowiednimi organami sanitarnymi czy dane patogeny występują w środowiskach szpitalnych, a następnie zrewidować obowiązujące w podmiocie procedury. Wydanie zarządzenia Prezesa Zarządu Szpitala nr 113/2019 z 27 maja 2019 r. było działaniem spóźnionym, ale również pozbawionym racjonalności zważywszy na możliwość występowania ww. patogenu we wszystkich szpitalach na terenie Polski, na co wskazują chociażby wyniki opublikowane przez Wojewódzką Stację Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie, a więc z obszaru sąsiadującego z województwem lubuskim. Słusznie Rzecznik ocenił, że niezasadne było ograniczanie badań przesiewowych jedynie do pacjentów przyjętych ze szpitali warszawskich. Skarżący szpital dopiero po otrzymaniu zaleceń Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii dla Województwa [...], jakie ten zawarł w karcie przebiegu kontroli z 6 sierpnia 2019 r. zmienił zarządzeniem nr 189/2019 procedurę obowiązującą w podmiocie leczniczym poprzez rozszerzenie wykonywania tych badań u pacjentów niezależnie od miejsca poprzednich ich hospitalizacji. W związku ze wskazaniami poczynionymi jak wyżej, w ocenie Sądu zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania jest bezpodstawny. Sąd oddalił wnioski dowodowe oceniając, że nie wypełniają normy art. 106 § 3 p.p.s.a. Sąd może przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Materiał dowodowy, zebrany w toku postępowania administracyjnego, w pełni uzasadniał rozstrzygniecie podjęte w zaskarżonej decyzji. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku opartą na przesłankach z art. 174 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), zwanej dalej "p.p.s.a.", złożyła skarżąca Spółka (Szpital), wnosząc o uchylenie zaskarżonego orzeczenia w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie; ewentualnie – uchylenie zaskarżonego wyroku i uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym zastępstwa procesowego wg norm przepisanych. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucono naruszenie prawa procesowego, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 141 § 4, art. 145 § 1 pkt 1 lit. c i art. 151 p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 77 § 1 i § 2, art. 80 i art. 84 § 1 oraz art. 107 § 3 K.p.a. w zw. z art. 65 zdanie drugie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez uznanie przez Sąd, że decyzja RPP odpowiada przepisom prawa, materiał dowodowy zebrany w toku postępowania administracyjnego w pełni uzasadnia rozstrzygnięcie podjęte w tej decyzji, a decyzja jasno wykłada, na jakiej podstawie organ przyjął, że skarżący naruszył prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym, podczas gdy organ administracji nie wyjaśnił wszystkich okoliczności sprawy istotnych dla rozstrzygnięcia, a dotyczących zachowania przez skarżącego należytej staranności i stosowania przez skarżącego określonych w przepisach prawa wymagań sanitarnych, które wymagają wiadomości specjalnych, nie uzasadnił zarzutu niezachowania przez skarżącego należytej staranności i stosowania przez skarżącego określonych w przepisach prawa wymagań sanitarnych, a także nie wskazał dowodów, na których się oparł wydając zaskarżoną decyzję oraz przyznał wartość dowodową dokumentom, co do których w nie było podstaw do wyciągania wniosków o postępowaniu przez skarżącą bez należytej staranności z naruszeniem wymogów sanitarnych. "Powyższe naruszenia przepisów postępowania mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ gdyby Sąd stwierdził, że organ administracji naruszył wskazane przepisy postępowania administracyjnego mógłby uznać, że skarżący zachował należytą staranność i stosował określone w przepisach prawa wymagania sanitarne, uwzględnić skargę na decyzję w całości i w konsekwencji uchylić przedmiotową decyzję". Ponadto zarzucono naruszenie prawa materialnego przez niewłaściwe zastosowanie art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta w związku z art. 8 tej ustawy w związku z art. 11 ust. 1 i ust. 2, art. 13 ust. 1, art. 14 ust. 1 i art. 15 ust. 1-4 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych poprzez: - uznanie praktyk stosowanych przez skarżącą, polegających na niewykonywaniu badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością w warunkach opowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym, co nie wynika z wymagań określonych odrębnymi przepisami ani wzorca należytej staranności przy udzielaniu tego rodzaju świadczeń; - zastosowanie art. 11 ust. 1 i 2 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w oderwaniu od pozostałych przepisów tej ustawy, w szczególności art. 13 ust. 1, art. 14 ust. 1 i art. 15 ust. 1-4 tej ustawy oraz § 3 ww. rozporządzenia; - przyjęcie, że norma określona w art. 11 ust. 2 pkt 5 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (obowiązek wykonywania badań laboratoryjnych jako jedno z działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi) ma zastosowanie z pominięciem dalszego brzmienia tego przepisu (analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej), a także niezależnie od art. 11 ust. 2 pkt 1 tej ustawy (ocena ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych); - przyjęcie, że norma art. 11 ust. 2 pkt 5 ww. ustawy nakazuje wykonywanie badań laboratoryjnych wobec wszystkich przyjmowanych pacjentów, przy jednoczesnym stwierdzeniu, że decyzja RPP odpowiada przepisom prawa, w sytuacji gdy wynika z niej, że zaniechanie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów nastąpiło od dnia 14 sierpnia 2019 r., tj. od dnia od którego obowiązuje zmiana procedury w zakresie wskazań do wykonania badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala z hospitalizacji w ciągu ostatniego roku "w szpitalach warszawskich" na hospitalizację w ciągu ostatniego roku "w szpitalach", przy pozostawieniu innych wskazań ujętych w pkt. 4.1 tej procedury jako niezmienionych, dotyczących pobytu w ciągu roku w placówkach opieki długoterminowej, wcześniejsze zakażenie/nosicielstwo NDM/k.p.c./OXA-48 - kontakt z opieką medyczną w krajach o wysokiej zapadalności na zakażenia wywołane przez CPE (Indie, Pakistan, północna Afryka), co pozostaje w sprzeczności z uznaniem Sądu, że badania winny być przeprowadzone wobec wszystkich przyjmowanych pacjentów. Powyższe naruszenia miały wpływ na wynik sprawy, gdyby bowiem Sąd zastosował przywołane przepisy prawa materialnego w sposób właściwy nie znalazłby podstaw do uznania działań skarżącej, polegających na niewykonywaniu badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji za działania sprzeczne z odrębnymi przepisami czy z wymaganą w takich okolicznościach należytą starannością, a w konsekwencji nie wydałby zaskarżonego wyroku. W odpowiedzi na skargę kasacyjną Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o jej oddalenie i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. W związku z zarządzeniem z dnia 2 grudnia 2020 r. Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 ze zm.), poinformował strony postępowania o skierowaniu sprawy ze skargi kasacyjnej na posiedzenie niejawne z uwagi na intensyfikację rozwoju epidemii, w związku z czym przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można jej przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazaniem obrazu i dźwięku. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Skarga kasacyjna nie zasługiwała na uwzględnienie. Stosownie do treści art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej z urzędu biorąc pod rozwagę jedynie nieważność postępowania. Wobec tego, że w rozpoznawanej sprawie nie zachodzi żadna z okoliczności skutkujących nieważnością postępowania, o jakich mowa w art. 183 § 2 p.p.s.a., a nadto nie zachodzi również żadna z przesłanek, o których mowa w art. 189 p.p.s.a., które Naczelny Sąd Administracyjny rozważa z urzędu dokonując kontroli zaskarżonego skargą kasacyjną wyroku Sądu pierwszej instancji, Naczelny Sąd Administracyjny dokonał takiej kontroli zaskarżonego wyroku jedynie w zakresie wyznaczonym podstawami skargi kasacyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny orzekający w niniejszej sprawie za niezasadne uznał zarzuty skargi kasacyjnej naruszenia prawa procesowego i materialnego. Odnośnie sformułowanego zarzutu skargi kasacyjnej dotyczącego naruszenia prawa procesowego, opiera się na twierdzeniu jakoby Szpital dochował należytej staranności przy wykonywaniu swojej działalności oraz że organ administracji nie wyjaśnił wszystkich okoliczności sprawy istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Jednak w świetle treści art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w związku z art. 7, art. 77 § 1 i § 2, art. 80 i art. 84 § 1 oraz art. 107 § 3 K.p.a. w związku z art. 65 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, niezależnie od podejmowanych przez Szpital działań, które miały w założeniu wyczerpanie przesłanki należytej staranności, brak było w okolicznościach tej sprawy obiektywnych podstaw do stwierdzenia, że Szpital udzielał świadczeń zdrowotnych z należytą starannością w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Nie pozwala na takie stwierdzenie brak odpowiednich procedur, które gwarantowałyby wykonywanie takiej działalności z należytą starannością. W związku z przyjęciem do Szpitala tzw. "pacjenta zero" nie zastosowano odpowiednich środków, które miałyby uniemożliwić rozprzestrzenianie się patogenu, co doprowadziło do krytycznej sytuacji epidemiologicznej w jednostce i zagrożenia innych pacjentów przebywających w placówce medycznej. Są to okoliczności obiektywne, które zostały ujawnione przez Rzecznika w trakcie trwającego postępowania wyjaśniającego. Poza tym Szpital dopiero po kilku miesiącach od wykrycia u "pacjenta zero" patogenu wdrożył odpowiednie procedury. Taka zaś okoliczność oznacza, że dotychczasowe działania Szpitala nie wyczerpywały przesłanki należytej staranności, skoro zaistniała mimo tego potrzeba wdrożenia odpowiednich procedur, które jak wynika z akt sprawy na etapie wystąpienia zagrożenia, nie zostały dokonane w odpowiednim czasie, co doprowadziło do zakażenia innych 50 pacjentów. A zatem ujawnione w niniejszej sprawie okoliczności w ramach obowiązujących zasad postępowania administracyjnego, a wynikających z art. 7, art. 77 § 1 i § 2, art. 80 i art. 84 § 1 oraz art. 107 § 3 K.p.a., stanowiły wystarczającą podstawę do stwierdzenia naruszenia art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 11 ust. 1 i 2 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, co też niewadliwie ocenił Sąd I instancji. Dlatego zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia art. 141 § 4, art. 145 § 1 pkt 1 lit. c i art. 151 p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 77 § 1 i § 2, art. 80 i art. 84 § 1 oraz art. 107 § 3 K.p.a. w zw. z art. 65 zdanie drugie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie zawiera usprawiedliwionych podstaw. Trudno także zaakceptować zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia prawa materialnego, tj. art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta w związku z art. 8 tej ustawy w związku z art. 11 ust. 1 i ust. 2, art. 13 ust. 1, art. 14 ust. 1 i art. 15 ust. 1-4 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Wskazane w skardze kasacyjnej ww. przepisy prawa materialnego w sposób jednoznaczny wymagały opracowania i wdrożenia przez Szpital odpowiednich procedur, które miałyby zapobiegać i zwalczać zakażeniom szpitalnym. Niewątpliwie takiego systemu skarżący Szpital nie posiadał, o czym świadczy okoliczność, że dopiero zarządzeniem nr 189/2019 wdrożono odpowiednią procedurę, która spełniała wymagane standardy sanitarne. W tym zakresie Sąd I instancji niewadliwie ocenił, że norma określona w art. 11 ust. 2 pkt 5 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nie ogranicza badań laboratoryjnych jedynie wobec pacjentów ze szpitali warszawskich, czy też jedynie do ustalenia zaistnienia konkretnych patogenów chorobotwórczych. Tej oceny nie podważono skutecznie w skardze kasacyjnej. Jak trafnie ocenił Sąd I instancji, zagrożenie wynikłe z ww. patogenu powinno być czynnikiem, który determinuje wdrożenie odpowiedniej procedury pozwalającej na szybkie wykrycie źródła zakażenia, a następnie izolację osoby chorej. Takiej procedury u skarżącego zabrakło. Skarżący powinien był dochować należytej staranności i ustalić w wyniku współpracy z odpowiednimi organami sanitarnymi czy dane patogeny występują w środowiskach szpitalnych, a następnie zrewidować obowiązujące w podmiocie procedury. Dlatego zasadnie Sąd I instancji ocenił, że ww. przepisy prawa zostały naruszone we wskazanym w zaskarżonej decyzji okresie, wobec braku badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji. Skarżący Szpital nie wykazał, aby taki obowiązek nie był konieczny dla spełnienia przesłanki z art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dlatego zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta w związku z art. 8 tej ustawy w związku z art. 11 ust. 1 i ust. 2, art. 13 ust. 1, art. 14 ust. 1 i art. 15 ust. 1-4 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz § 3 ww. rozporządzenia nie zawiera usprawiedliwionych podstaw. Z tych względów, na podstawie art. 184 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach orzeczono na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a.