VII SA/Wa 1055/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Andrzej Siwek, Sędziowie sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.),, sędzia WSA Izabela Ostrowska, Protokolant ref. staż. Maria Góraj, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 lipca 2020 r. sprawy ze skargi Szpitala Uniwersyteckiego im. [...] w Z. sp. z o.o. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] kwietnia 2020 r. nr [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę

Sygn. akt VII SA/Wa 1055 /20 Uzasadnienie Zaskarżoną decyzją z [...] kwietnia 2020 r., [...], Rzecznik Praw Pacjenta na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3 i 4, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą", oraz art. 104 § 1 i 2 k.p.a. - ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, uznał praktyki stosowane przez Szpital Uniwersytecki im. [...] w Z. sp. z o.o. (ul. Z., [...]), polegające na niewykonywaniu badań przesiewowych przy przyjęciu do Szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji, przez co doszło u innych pacjentów do zakażenia powyższym patogenem chorobotwórczym, za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym, o którym mowa w art. 8 ustawy i stwierdził zaniechanie ich stosowania od 14 sierpnia 2019 r. W uzasadnieniu podjętego orzeczenia organ wskazał, że w związku z pozyskanymi przez Rzecznika Praw Pacjenta informacjami uprawdopodobniającymi naruszenie zbiorowych praw pacjentów, postanowieniem z [...] sierpnia 2019 r. (sygn. akt [...]), Rzecznik Praw Pacjenta wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez Szpital. Pismem z 21 sierpnia 2019 r. Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do podmiotu leczniczego z prośbą o przesłanie pisemnych informacji w zakresie: 1) kiedy (z podaniem dnia) do Szpitala został przyjęty pacjent z innego podmiotu leczniczego w K., tzw. "pacjent zero", u którego wykryto patogen Klebsiella pneumoniae NDMs 2) czy w dniu przyjęcia ww. pacjenta Szpital dysponował informacją o jego zakażeniu patogenem? 3) co się stało z częścią dokumentacji medycznej ww. pacjenta przekazaną z innego podmiotu leczniczego w Krakowie, w której miała znajdować się informacja o zakażeniu pacjenta patogenem? Czy Szpital dysponuje pełną dokumentację medyczną tego pacjenta, a jeżeli nie to dlaczego? 4) kiedy (z podaniem dnia) Szpital wykonał badania u ww. pacjenta na obecność powyższego patogenu i w jakim terminie otrzymał wyniki tych badań? 5) kiedy (z podaniem dnia) Szpital wykonał badania na obecność patogenu u innych pacjentów i w jakim terminie były dostępne wyniki tych badań?6) ile na dzień udzielenia odpowiedzi na niniejsze pismo pozostaje w Szpitalu pacjentów zakażonych patogenem? 7) czy na każdym oddziale i w każdej sali łóżkowej Szpitala znajduje się węzeł sanitarny? Czy sala łóżkowa, na której przebywał pacjent przyjęty z innego podmiotu leczniczego w Krakowie, posiada węzeł sanitarny? 8) ile i na których oddziałach Szpitala znajdują się pomieszczenia do izolacji pacjentów (izolatki) i ile każde z tych pomieszczeń może każdorazowo przyjąć pacjentów? 9) czy pomieszczenia do izolacji pacjentów wyposażone są w węzły sanitarne? Ponadto, na podstawie art. 61 ust. 1 ustawy Rzecznik Praw Pacjenta poprosił o nadesłanie kopii: 1) dokumentacji medycznej wszystkich pacjentów, u których wykryto patogen Klebsiella pneumoniae NDM w Szpitalu w okresie od 1 maja 2019 r. do dnia udzielenia odpowiedzi; 2) w przypadku "pacjenta zero" również dokumentacji medycznej przekazanej z podmiotu leczniczego w K., który przekazał tego pacjenta do Szpitala; 3) dokumentacji medycznej tych pacjentów, którzy przebywali na sali łóżkowej z ww. "pacjentem zero", u którego jako pierwszego wykryto ww. patogen; 4) procedur wewnętrznych obowiązujących w Szpitalu od początku 2019 r. regulujących postępowanie w razie wystąpienia zakażeń. W przypadku, gdy ww. procedury były zmieniane w ciągu bieżącego roku, poproszono również o nadesłanie procedur zmieniających; 5) kopii dokumentacji wytworzonej przez komisję ds. zakażeń Szpitala, jeżeli taka komisja działa w Szpitalu, w związku z wykryciem Klebsiella pneumoniae NDM. Odpowiedź na powyższe wpłynęła do organu 13 września 2019 r. Odrębnymi pismami z 1 października 2019 r. Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do: [...] Urzędu Wojewódzkiego o udzielenie informacji, a w szczególności przesłanie kopii dokumentów, w oparciu o które Wojewoda [...] uznał za niezbędne wystąpienie do prokuratury, a także ponownie do podmiotu leczniczego. Organ wystąpił także do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Z. o udzielenie informacji w zakresie niewykonanych (a których termin na wykonanie upłynął) decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego wydanych w stosunku do podmiotów wykonujących działalność leczniczą dotyczących warunków sanitarnych. Przy piśmie z 15 października 2019 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny przekazał żądane zestawienie niewykonanych decyzji administracyjnych wydanych w stosunku do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, a których termin wykonania upłynął. Jednocześnie w piśmie tym poinformował, m.in., że wyegzekwowano od Szpitala obowiązek wykonywania badań przesiewowych przy przyjęciu do Szpitala oraz przy przyjęciu do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, jak również wykonywania badań u wszystkich pacjentów jakiegokolwiek oddziału, w przypadku stwierdzenia kolonizacji/zakażenia u pacjenta hospitalizowanego w danym oddziale. Następnie do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęła odpowiedź podmiotu leczniczego, który to w załączeniu przekazał wnioskowaną dokumentację medyczną pacjentów Szpitala, u których wykryto patogen Klebsiella pneumoniae NDM, oraz odpowiedź [...] Urzędu Wojewódzkiego, który jako podstawę złożenia zawiadomienia do prokuratury wskazał: niepodjęcie przez Szpital stosownych działań zgodnie z ustawą z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi i zaleceniami Ministerstwa Zdrowia zawartymi w Narodowym Programie Ochrony Antybiotyków na lata 2016 - 2020, a także Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów i Państwowej Inspekcji Sanitarnej, do czego zobligowany był Szpital po wykryciu bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u pacjenta Szpitala i równoczesnego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pacjentów Szpitala. Mając na uwadze poczynione ustalenia Rzecznik Praw Pacjenta pismem z 23 października 2019 r. wystąpił do [...] Urzędu Wojewódzkiego o przesłanie kopii dokumentów, w oparciu o które Wojewoda [...] uznał za niezbędne wystąpienie do prokuratury, jak również kopii samego zawiadomienia. Odpowiedź na powyższe wpłynęła do tutejszego organu 4 listopada 2019 r. Następnie organ pismem z 3 grudnia 2019 r. wystąpił do Szpitala Uniwersyteckiego w K. o przesłanie kopii pełnej dokumentacji medycznej K. M. C. z diagnostyki i leczenia w I Oddziale Klinicznym Anestezjologii i Intensywnej Terapii tego Szpitalna oraz o wskazanie, czy ten dysponował informacją, o posiadaniu przez ww. pacjenta patogenu Klebsiella pneumoniae NDM 7. Jeśli ww. Szpital był w posiadaniu takich informacji Rzecznik poprosił o wskazanie: 1) kiedy Szpital Uniwersytecki w K. powziął informację o zakażeniu u ww. pacjenta? 2) czy informacja ta została wykazana w dokumentacji? 3) czy informacja ta została przekazana drogą telefoniczną bądź innym źródłem przekazu do Szpitala, a jeżeli tak to kiedy? W piśmie z 18 grudnia 2019 r. Szpital Uniwersytecki w K. wskazał, że w trakcie hospitalizacji Pacjenta K. C. nie rozpoznano kolonizacji ani zakażenia Klebsiella Pneumoniae NDM. Ponadto przy piśmie tym przekazano wnioskowaną dokumentację ww. pacjenta. W związaniu z koniecznością zebrania całości materiału dowodowego w sprawie oraz koniecznością wyjaśnienia powstałych w toku prowadzonego postępowania wątpliwości organ odrębnymi pismami z 23 stycznia 2020 r. wystąpił do: 1) Prokuratury Okręgowej w Z. o wskazanie na jakim etapie pozostaje prowadzone postępowanie, jakie czynności zostały przeprowadzone oraz czy zostały już poczynione jakiekolwiek ustalenia; 2) Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Z. o wskazanie czy za termin wdrożenia procedury badań przesiewowych została przyjęta data wprowadzenia zarządzenia nr [...] w podmiocie leczniczym; 3) podmiotu leczniczego o wskazanie: a) czy przed 27 maja 2019 r. istniała procedura wewnętrzna w zakresie obowiązku wykonania badań przesiewowych? b) dlaczego zaistniała konieczność zmiany Zarządzenia nr [...] i wprowadzenia Zarządzenia nr [...]? Poproszono o wskazanie jakie zmiany zostały wprowadzone Zarządzeniem nr [...]; c) czy Zarządzenie nr [...] zostało zmienione, czy w dalszym ciągu obowiązuje. Jeżeli zostało zmienione poproszono o przesłanie kopii obecnie obowiązującego zarządzenia oraz do 4) Szpitala Uniwersyteckiego w K. o wskazanie:1) kiedy po raz pierwszy Szpital Uniwersytecki w K. przekazał do Szpitala Uniwersyteckiego im. [...] w Z. Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością kompletną dokumentację medyczną pacjenta - Pana K. M. C. (PESEL [...])? 2) czy Szpital Uniwersytecki im. [...] w Z. Sp. z o.o. ponownie występował w późniejszym terminie o przekazanie dokumentacji medycznej ww. pacjenta? Jeśli tak, to kiedy to nastąpiło oraz kiedy żądana dokumentacja została udostępniona? W odpowiedzi na powyższe wystąpienia stanowisko w sprawie zajął Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Z. w piśmie z 3 lutego 2020 r., zaś podmiot leczniczy w piśmie z 23 stycznia 2020 r. Następnie 10 lutego 2020 r. do Organu wpłynęło pismo Prokuratury Okręgowej w Z., zgodnie z którym wszczęte przez Prokuraturę postępowanie nadal pozostaje w toku. Zaś 13 lutego 2020 r. wpłynęło pismo Szpitala Uniwersyteckiego w K., w którym to wskazano, że Szpital Uniwersytecki im. [...] w Z. Sp. z o.o. nie zwracał się do Szpitala Uniwersyteckiego w K. o przesłanie pełnej dokumentacji medycznej pacjenta K. M. C. Z przedmiotowego pisma wynika, że pacjent został przekazany do Szpitala Uniwersyteckiego im. [...] w Z. transportem sanitarnym wraz z dokumentacją wypisową (Karty informacyjne z Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej oraz Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w K.). Pismem z 19 lutego 2020r. Rzecznik Praw Pacjenta poinformował stronę, że zgromadzony materiał dowodowy pozwala na wydanie rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie oraz, że przysługuje jej możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, z których to uprawnień strona skorzystała. Na podstawie tak zebranego materiału dowodowego Rzecznik Praw Pacjenta ustalił następujący stan faktyczny: Szpital Uniwersytecki im. [...] w Z. sp. z o.o. w Z. , ul. Z. , [...] prowadzi działalność leczniczą, będąc zarejestrowanym w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, prowadzonym przez Wojewodę [...] pod numerem księgi: [...]. Szpital wykonuje działalność leczniczą w szczególności w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne - szpitalne. W Szpitalu doszło do zakażenia pacjentów patogenem Klebsiella pneumoniae NDM. Patogen Klebsiella pneumoniae NDM wykryto u 50 pacjentów, co wynika z pisma podmiotu leczniczego z dnia 17 października 2019 r. K. M. C., u którego wykryto patogen Klebsiella pneumoniae NDM (pacjent "0") został przyjęty do Szpitala w godzinach nocnych 16 maja 2019 r. Był to pacjent w terminalnym stadium choroby nowotworowej, przewieziony ze Szpitala Uniwersyteckiego w K. Przy przyjęciu u pacjenta nie wykonano badań na obecność ww. patogenu. W dniu 20 maja 2019 r., a więc 4 dni po przyjęciu ww. pacjenta, pobrano mu krew na posiew. Do maja 2019 r. w Szpitalu nie wdrożono procedury w zakresie obowiązku wykonywania badań przesiewowych i postępowania w przypadku podejrzenia i/lub wykrycia CPE (CPE - ang. Carbapenmemase Producing Enterobackteriaceae, pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy), co wynika z karty przebiegu kontroli sporządzonej przez J. J.-K. Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Zarządzeniem Prezesa Zarządu Szpitala Nr [...] z [...] maja 2019 r. wprowadzono instrukcję "Zasady postępowania w przypadku identyfikacji szczepów Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy (CPE - ang. Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae)". Zgodnie z pkt 4.1 "wskazania do wykonania badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala:-hospitalizacja w ciągu ostatniego roku w szpitalach warszawskich- pobyt w ciągu roku w placówkach opieki długoterminowej- wcześniejsze zakażenie/ nosicielstwo NDM/KPC/OXA-48-kontakt z opieką medyczną w krajach o wysokiej zapadalności na zakażenia wywołane przez CPE (Indie, Pakistan, północna Afryka) (...)". Zarządzeniem Prezesa Zarządu Szpitala nr [...] z [...] sierpnia 2019 r., które obowiązywało od 14 sierpnia 2019 r., zapis pkt 4.1 ww. Instrukcji - postanowienia ogólne w części: "wskazania do wykonania badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala" w zdaniu "hospitalizacja w ciągu ostatniego roku w szpitalach" usunięto "warszawskich". Nadto uzupełniono pkt 4.2 ww. Instrukcji - Przyjęcie pacjenta z potwierdzonym w wywiadzie nosicielstwem szczepu CPE o zapis: "Jeżeli pacjent przy przyjęciu nie wyraził zgody na badanie w kierunku występowania szczepu CPE, wówczas należy traktować jak pacjenta z wynikiem dodatnim". Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że podstawę materialno-prawną niniejszej decyzji stanowi przepis art. 64 ust. 3 i 4 ustawy, zgodnie z którym nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 1, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1. W tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta w okolicznościach niniejszej sprawy doszło do stosowania w Szpitalu praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Zgodnie bowiem z ww. przepisem, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjenta suma praw indywidualnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługująca na szczególną ochronę. Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas gdy, skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu, a zatem wina podmiotu (w znaczeniu subiektywnym, oznaczającym wadliwość procesu decyzyjnego) stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego (o bezprawności na gruncie prawa cywilnego zob. M. Sośniak, Bezprawność zachowania..., 1959, s. 107; W. Czachórski, System prawa..., 1981, s. 534; Z. Radwański, A. Olejniczak, Zobowiązania..., 2005, s. 182; W. Dubois, w: Kodeks Cywilny, t. I, Komentarz do artykułów 1-543, red. E. Gniewek, Warszawa 2004, s. 1020; K. Pietrzykowski, Bezprawność jako przesłanka..., 2004, s. 179). Do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa. Przepis art. 8 ustawy stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Celem art. 8 ustawy jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa podczas udzielenia mu świadczeń zdrowotnych. Przy tym podmiot leczniczy powinien kierować się zasadą ostrożności i zapewnić takie warunki udzielania tych świadczeń, które to bezpieczeństwo zapewnią. W literaturze podkreśla się, że "warunki, w których pacjent poddaje się określonym świadczeniom medycznym, nie mogą być swobodnie kształtowane przez podmioty udzielające tych świadczeń, ale wymagają bezwzględnego uwzględnienia standardów określonych w odrębnych przepisach". Niewątpliwie podmiot leczniczy jest obowiązany do podjęcia stosownych działań zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Zgodnie z art. 11 ust. 1 i 2 tej ustawy kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Działania te obejmują w szczególności: monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń; opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej. Przy przekazaniu K. C. do podmiotu leczniczego nie wykonano screeningu (tj. badania w kierunku wykrycia patogenów), który zdaniem dr n. med. J. J.-K., Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii dla województwa [...], obecnie jest badaniem rutynowym w wielu placówkach opieki medycznej. Tym samym ww. Konsultant potwierdził w swojej opinii, że badania takie powinny być wykonane u ww. pacjenta a tym samym również u innych pacjentów, którzy uprzednio byli hospitalizowani w innych szpitalach. K. C. hospitalizowany był na oddziale torakochirurgii przez 5 dni. W piątej dobie od przyjęcia wyizolowano z materiału klinicznego jako zakażenie objawowe Klebsiella pneumoniae NDM. Następnie został przekazany na oddział chorób zakaźnych, gdzie zmarł. W tym czasie w Szpitalu nie wdrożono żadnych badań screeningowych pozostałych pacjentów. Finalnie doszło do zakażenia 50 pacjentów. Do maja 2019 r. w Szpitalu nie wdrożono żadnej procedury wewnętrznej mającej na celu zapobieganie zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania badań przesiewowych w kierunku Klebsiella pneumoniae NDM. Zgodnie z zaleceniami prowadzenia mikrobiologicznych badań przesiewowych u hospitalizowanych pacjentów z 2017 r. (dokument przygotowany w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków we współpracy ze Stowarzyszeniem Epidemiologii Szpitalnej) w zakresie CPE zaleca się wykonywanie badań przesiewowych nie tylko w ognisku epidemicznym, ale również przy przyjęciu do szpitala pacjentów wysokiego ryzyka. Przy tym wskazuje się, że uprzednia hospitalizacja pacjenta kwalifikuje go do kategorii wysokiego ryzyka. Zalecenia opracowane w 2016 r. w ramach współpracy Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów oraz Państwowej Inspekcji Sanitarnej zalecają prowadzenie badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala pacjenta, u którego stwierdzane jest następujące ryzyko nosicielstwa CPE m.in. hospitalizacja w ciągu ostatniego roku w szpitalach regionu zwiększonego występowania CPE. Szpital dopiero Zarządzeniem nr [...] z [...] maja 2019 r. Prezesa Zarządu Szpitala w sprawie wprowadzenia instrukcji 1-11-00 "Zasady postępowania w przypadku identyfikacji szczepów Enterbacteriaceae produkujących karbapenemazy (CPE ang.Carbapenmemase Producing Enterobackteriaceae, pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy)", wdrożył procedurę wewnętrzną w zakresie zwalczania m.in. zakażenia Klebsiella pneumoniae NDM.Niemniej jednak ww. procedura ograniczyła się tylko do objęcia obowiązkowymi badaniami przesiewowymi pacjentów, którzy uprzednio byli hospitalizowani w szpitalach [...]. Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta nie było to uzasadnione zważywszy, że do Szpitala byli przewożeni inni pacjenci z innych ośrodków w kraju. Ponadto w każdym regionie Polski może wystąpić zwiększone występowanie CPE. Szpital powinien dochować należytej staranności i przeciwdziałać zakażeniom u innych pacjentów. Zachowanie Szpitala nie wyczerpało więc dyspozycji art. 8 ustawy. Cel jakim jest zwalczanie zakażenia Klebsiella pneumoniae NDM można osiągnąć w wyniku wykonywaniu badań na obecność ww. patogenów niezwłocznie po przyjęciu pacjentów uprzednio hospitalizowanych do szpitala i niezależnie od miejsca tej hospitalizacji. Zapewnia to maksymalne bezpieczeństwo innych pacjentom, gdyż w sytuacji wykrycia tego patogenu osoba zakażona jest izolowana. W ocenie Rzecznika Szpital stosował praktyki naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy, polegające na niewykonywaniu badań przesiewowych przy przyjęciu do Szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji. Doprowadziło to do wystąpienia ogniska epidemicznego w Szpitalu wywołanego przez Klebsiella pneumoniae NDM, Rzecznik stwierdził ponadto, że Szpital ostatecznie przeprowadził wymagane badania pozostałym pacjentom oraz zarządzeniem nr [...] z [...] sierpnia 2019 r. Prezesa Zarządu Szpitala wprowadził Instrukcję 1-11-00 "Zasadny postępowania w przypadku identyfikacji szczepów Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy", która dotyczyła w szczególności Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazy NDM, KPC, OXA - 48. Rzecznik Praw Pacjenta przyjmuje zatem dzień wprowadzenia zaktualizowanego Zarządzenia, tj. 14 sierpnia 2019 r., jako dzień, w którym doszło do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów w omawianym zakresie. Stosowanie przedmiotowych praktyk przez podmiot leczniczy nie było adresowane do konkretnej osoby lecz było wymierzone w każdego potencjalnego pacjenta. Ponadto, Szpital niewątpliwe mógł przewidzieć, że jego zachowanie może stanowić o naruszeniu praw pacjentów do świadczeń zdrowotnych, a zatem godził się na taką praktykę. Tym samym w rozpatrywanej sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy, co obliguje Rzecznika Praw Pacjenta do uznania rzeczonych praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, ze stwierdzam ich zaniechania od dnia 14 sierpnia 2019 r. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższe orzeczenie wniósł Szpital Uniwersytecki imienia [...] w Z. Sp. z o.o. reprezentowany przez A. U. - radcę prawnego. Zaskarżonej decyzji zarzucono: 1. naruszenie przepisów postępowania, to jest art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r., poz. 1127 z późn. zm., dalej "ustawa"), poprzez: 1) niewyjaśnienie wszystkich okoliczności sprawy istotnych dla rozstrzygnięcia, a dotyczących zachowania przez skarżącego należytej staranności i stosowania przez skarżącego określonych w przepisach prawa wymagań sanitarnych, 2) nienależyte uzasadnienie w zaskarżonej decyzji zarzutu niezachowania przez skarżącego należytej staranności i stosowania przez skarżącego określonych w przepisach prawa wymagań sanitarnych i niewskazanie dowodów, na których organ się oparł wydając zaskarżoną decyzję, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, gdyby bowiem organ w sposób wyczerpujący przeanalizował obowiązujące zasady postępowania w przypadku identyfikacji szczepów Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy, ustaliłby, że skarżący udzielając świadczeń zdrowotnych działał z należytą starannością i stosował się do określonych w przepisach prawa wymagań sanitarnych, a w konsekwencji nie wydałby zaskarżonej decyzji, 2. naruszenie prawa materialnego, to jest art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r., poz. 1127 z późn. zm.,) w zw. z art. 8 ustawy przez ich niewłaściwe zastosowanie i stwierdzenie, że praktyki stosowane przez skarżącego, polegające na niewykonywaniu badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym, które miało wpływ na wynik sprawy, gdyby bowiem organ zastosował ww. przepisy w sposób prawidłowy nie wydałby zaskarżonej decyzji. W skardze wniesiono na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c lub lit. a w zw. z § 2 p.p.s.a. o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i - na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. - o umorzenie postępowania w sprawie stosowania przez skarżącego praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, ewentualnie, w razie uznania tylko zarzutów naruszeń prawa materialnego - uchylenie zaskarżonej decyzji i zobowiązanie organu na podstawie art. 145a § 1 p.p.s.a. do wydania decyzji o umorzeniu postępowania w sprawie stosowania przez skarżącego praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, lub w razie uznania również naruszeń przepisów postępowania, uchylenie zaskarżonej decyzji w celu przekazania organowi sprawy do ponownego rozpoznania, na podstawie art. 200 p.p.s.a. o zasądzenie od Rzecznika Prawa Pacjenta na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa radcowskiego, według norm prawem przepisanych, Wniesiono ponadto, na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a., o przeprowadzenie dowodu uzupełniającego z dokumentu: 1) protokół kontroli [...] Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej z 24 maja 2019 r., 2) protokół kontroli nr [...] Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej z 25 lipca 2019 r. na okoliczność nienaruszania przez skarżącego przepisów w zakresie wymogów sanitarnych i działania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, który to dowód w ocenie skarżącego jest niezbędny do wyjaśnienia istotnej wątpliwości, jaką jest ustalenie czy przy udzielaniu świadczeń skarżący postępował w sposób prawidłowy, a przeprowadzenie go nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie, 3) zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w podmiotach wykonujących działalność leczniczą szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC, M8L lub OXA-48" z 11 kwietnia 2012 r., 4) zasady postępowania w przypadku identyfikacji szczepów Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy (CPE - ang. Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) dotyczące w szczególności Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazy NDM, KPC, OXA-48, dostępnych na stronie http://antvbiotvki.edu.pl/wp-nnnfPnt/upioads/dokumentv/CPE NDM-Zasady; postepowania.pdf. na okoliczność braku wymogu wykonywania badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji, który to dowód w ocenie skarżącego jest niezbędny do wyjaśnienia istotnej wątpliwości, jaką jest zakres wykonywania badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, w zależności od miejsca tej hospitalizacji, a przeprowadzenie go nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie, 5) pismo Zespołu Kontroli Zakażeń Zakładowych z dnia 8 maja 2018 r. na okoliczność istnienia u skarżącego wewnętrznych rekomendacji w celu minimalizacji zagrożenia epidemiologicznego bakterią New Delhi przed przyjęciem pacjenta "0" i postępowania przez skarżącego zgodnie z należytą starannością, który to dowód w ocenie skarżącego jest niezbędny do wyjaśnienia istotnej wątpliwości, jaką jest ustalenie czy przy udzielaniu świadczeń skarżący postępował w sposób prawidłowy, a przeprowadzenie go nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie, 6) wielokierunkowej strategii zapobiegania rozprzestrzeniania się pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy (CPE) w podmiotach leczniczych [...] z 22 sierpnia 2018 r. na okoliczność istnienia zalecenia prowadzenia badań przesiewowych u wszystkich przyjmowanych pacjentów bez względu na miejsce wcześniejszej hospitalizacji tylko dla placówek medycznych w W., który to dowód w ocenie skarżącego jest niezbędny do wyjaśnienia istotnej wątpliwości, jaką jest ustalenie czy przy udzielaniu świadczeń skarżący postępował w sposób prawidłowy, a przeprowadzenie go nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie, 7) karta przebiegu kontroli Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii dla Województwa [...] z dnia 6 sierpnia 2019 r. (w aktach sprawy) na okoliczność wydania skarżącemu polecenia wykonywania badań przesiewowych wobec wszystkich przyjmowanych pacjentów, bez względu na miejsce hospitalizacji dopiero w sierpniu 2019 r., który to dowód w ocenie skarżącego jest niezbędny do wyjaśnienia istotnej wątpliwości, jaką jest ustalenie czy przy udzielaniu świadczeń skarżący postępował w sposób prawidłowy, a przeprowadzenie go nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Stanowisko skarżącego znalazło rozwinięcie w uzasadnieniu skargi . W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wcześniej prezentowane. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Rzeczą Sądu, w niniejszym postępowaniu, było stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269), dokonanie kontroli zaskarżonego aktu pod względem zgodności z prawem - prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżone orzeczenie odpowiada przepisom prawa. Sąd w pełni podziela ustalenia i argumentację organu, które legły u podstaw rozstrzygnięcia podjętego w zaskarżonym orzeczeniu. Ocenia je jako prawidłowe, wyczerpujące. Przyjmuje za własne. Tym samym za nie celowe uznaje powtórzenie w tym miejscu ww. wywodów. Zarzuty skargi nie zasługują na uwzględnienie. Wbrew stanowisku skarżącego uzasadnienie zaskarżonej decyzji jasno wykłada na jakiej podstawie organ przyjął, że skarżący naruszył art. 8 ustawy o prawach pacjentów. Zasadnie przepis ten powiązano z normą art. 11 ust. 1 i 2 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Tak określone przepisy prawa zostały naruszone we wskazanym w decyzji okresie, wobec braku badań przesiewowych przy przyjęciu do szpitala w kierunku wystąpienia bakterii Klebsiella pneumoniae NDM u wszystkich pacjentów, którzy byli uprzednio hospitalizowani w ciągu ostatniego roku, niezależnie od miejsca tej hospitalizacji. Na tej podstawie prawidłowo uznano praktyki skarżącego jako bezprawne w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Stwierdzenie praktyki określonej w art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy wymaga wykazania, że zostały spełnione łącznie następujące przesłanki: działanie lub zaniechanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; noszące znamiona bezprawności; zorganizowanym charakterze oraz mające na celu pozbawienie lub ograniczenie zbiorowych praw pacjentów. Dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu, a zatem wina podmiotu (w znaczeniu subiektywnym, oznaczającym wadliwość procesu decyzyjnego) stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego. Do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa. Skarżący bezpodstawnie zarzucił, że organ nie przytoczył żadnych norm, z których wynikałoby aby szpital miał obowiązek wykonać badanie przesiewowe wszystkim pacjentom, bez względu na to gdzie byli wcześniej hospitalizowani. Normę określoną w art. 11 ust. 1 i 2 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nie można wykładać w sposób li tylko literalny. Przepis ten wbrew stanowisku skarżącego nie wymaga wydania wiążących zaleceń w zakresie stosowania określonych procedur medycznych. Z przepisu wynika, że obowiązkiem kierowników podmiotów leczniczych i innych osób udzielanych świadczeń zdrowotnych, a więc również szpitali, jest w szczególności opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz wykonywanie badań laboratoryjnych. Badania laboratoryjne mają na celu przede wszystkim wczesne wykrywanie zakażeń a w konsekwencji służą zapobieganiu rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych. Norma określona w art. 11 ust. 2 pkt 5 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nie ogranicza badań laboratoryjnych jedynie wobec pacjentów ze szpitali [...], czy też jedynie do ustalenia zaistnienia konkretnych patogenów chorobotwórczych. Jak zasadnie wskazał Rzecznik Praw pacjenta realizacja działań określonych w art. 11 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ma służyć zapobieganiu szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych w podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych. Podmioty te mają obowiązek udzielać świadczeń zdrowotnych w sposób należyty w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom sanitarnym (art. 8 ustawy o prawach pacjenta). W celu spełnienia tych wymagań należy przede wszystkim sporządzić i wdrożyć skuteczną procedurę w zakresie przeciwdziałania zakażeniom szpitalnym. Poza sporem pozostać musi to, że jednymi z najczęstszych czynników zakażeń szpitalnych są Gram-ujemne pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy (CPE), z których największy problem stwarza szczep Klebsiella pneumoniae. Do zakażeń najczęściej dochodzi w środowisku szpitalnym poprzez bezpośredni kontakt z innym chorym, który jest nosicielem szczepu CPE. Patogen ten występuje w środowisku od dawna. Tymczasem, skarżący do maja 2019 r. nie wdrożył procedury w zakresie obowiązku wykonywania badań przesiewowych i postępowania w przypadku podejrzenia i/lub wykrycia CPE (CPE - ang. Carbapenmemase Producing Enterobackteriaceae, pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy). Skutkiem tego było nieprzeprowadzenie badań przy przyjęciu u pacjenta K. M. C., który został przyjęty do Szpitala Uniwersyteckiego imienia [...] w Z. Sp. z o.o. w godzinach nocnych 16 maja 2019 r. z innego podmiotu leczniczego. W konsekwencji w powyższym Szpitalu doszło do zakażenia pacjentów patogenem Klebsiella pneumoniae NDM. Patogen Klebsiella pneumoniae NDM wykryto u 50 pacjentów. Powyższe zostało potwierdzone przez Wojewodę [...], który zarzucił skarżącemu, że wobec ww. pacjenta K. M. C. nie wdrożył procedury badań screeningu, co doprowadziło do krytycznej sytuacji epidemiologicznej w jednostce i zagrożenia innych pacjentów przebywających w placówce medycznej. Efektem przeprowadzonych w skarżonym szpitalu było skierowanie przez Wojewodę zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa do Prokuratury Rejonowej w Z. Zagrożenie wynikłe z ww. patogenu powinno być czynnikiem, który determinuje wdrożenie odpowiedniej procedury pozwalającej na szybkie wykrycie źródła zakażenia a następnie izolację osoby chorej. Takiej procedury u skarżącego zabrakło. Skarżący powinien był dochować należytej staranności i ustalić w wyniku współpracy z odpowiednimi organami sanitarnymi czy dane patogeny występują w środowiskach szpitalnych, a następnie zrewidować obowiązujące w podmiocie procedury. Wydanie zarządzenia Prezesa Zarządu Szpitala nr [...] z [...] maja 2019 r. było działaniem spóźnionym, ale również pozbawionym racjonalności zważywszy na możliwość występowania ww. patogenu we wszystkich szpitalach na terenie Polski, na co wskazują chociażby wyniki opublikowane przez Wojewódzką Stację Sanitarno - Epidemiologicznej w S., a więc z obszaru sąsiadującego z województwem [...]. Słusznie rzecznik ocenił, że niezasadne było ograniczanie badań przesiewowych jedynie do pacjentów przyjętych ze szpitali [...]. Skarżący szpital dopiero po otrzymaniu zaleceń Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii dla Województwa [...], jakie ten zawarł w karcie przebiegu kontroli z 6 sierpnia 2019 r.. zmienił zarządzeniem nr [...] procedurę obowiązującą w podmiocie leczniczym poprzez rozszerzenie wykonywania tych badań u pacjentów niezależnie od miejsca poprzednich ich hospitalizacji. W związku ze wskazaniami poczynionymi jak wyżej, w ocenie Sądu zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania jest bezpodstawny. Sąd oddalił wnioski dowodowe oceniając, że nie wypełniają normy art. 106 § 3 p.p.s.a. Sąd może przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Materiał dowodowy, zebrany w toku postępowania administracyjnego, w pełni uzasadniał rozstrzygniecie podjęte w zaskarżonej decyzji. Kierując się powyższą argumentacją Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł jak w sentencji w trybie art. 151 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1302).