K 15/15

O R Z E C Z N I C T W O TRYBUNAŁU KONSTYTUCYJNEGO ZBIÓR URZĘDOWY Seria A Warszawa, dnia 27 lutego 2018 r. Pozycja 8 POSTANOWIENIE z dnia 21 lutego 2018 r. Sygn. akt K 15/15 Trybunał Konstytucyjny w składzie: Julia Przyłębska – przewodniczący Małgorzata Pyziak -Szafnicka Stanisław Rymar – sprawozdawca Michał Warciński Sławomira Wronkowska - Jaśkiewicz, po rozpoznaniu, na posiedzeniu niejawnym w dniu 21 lutego 2018 r., wniosku Naczelnej Ra- dy Lekarskiej o zbadanie zgodności: 1) art. 32a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 21 0, poz. 2135 , ze zm.) w zakresie, w jakim różnicują uprawnienia lekarzy udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy udzielających świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej do wydawania kar- ty diagnostyki i lecz enia onkologicznego, z art. 2, art. 32 i art. 68 ust. 2 Kon- stytucji , 2) art. 32a ust. 9 - 11 ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim różnicu- ją sytuację prawną lekarzy, zobowiązując lekarzy podstawowej opieki zdro- wotnej do osiągania minimalnego wskaź nika rozpoznawania nowotworów, z art. 2, art. 32, art. 17 ust. 1 i art. 68 ust. 2 Konstytucji , 3) art. 32a ust. 12 - 14 ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim zaka- zują lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej wydawania kart diagnostyki i leczenia onk ologicznego wskutek nieosiągnięcia minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów ustalonego przez oddział wojewódzki Narodowe- go Funduszu Zdrowia, a także nakładają na lekarza podstawowej opieki zdro- wotnej będącego podmiotem wykonującym działalność lecznic zą sankcje fi- nansowe za wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego pomimo nie- osiągnięcia wymaganego wskaźnika rozpoznawania nowotworów, z art. 2, art. 17 ust. 1, art. 31 ust. 3 w związku z art. 2, art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Kon- stytucji , 4) ar t. 32a ust. 18 ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim zawarte w tym przepisie wytyczne co do treści rozporządzenia są niewystarczająco szczegółowe z punktu widzenia rodzaju spraw przekazywanych do uregulowa- nia w akcie wykonawczym, a także w zakre sie, w jakim upoważnienie usta- wowe nie przewiduje udziału samorządu lekarskiego w procedurze określania zasad ustalania indywidualnego i wartości minimalnego wskaźnika rozpozna- OTK ZU A/2018 K 15/15 poz. 8 2 wania nowotworów, z art. 92 ust. 1 oraz z art. 17 ust. 1 w związku z art. 2 Kon- s tytucji , 5) art. 137 ust. 2 ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim pozbawia samorząd lekarski wpływu na kształt ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, realizowanego dotąd w ramach jego konstytu- cyjnej funkcji reprezentowa nia osób wykonujących zawód zaufania publiczne- go i sprawowania pieczy nad jego należytym wykonywaniem w granicach inte- resu publicznego i dla jego ochrony, z art. 17 ust. 1 w związku z art. 2 Konsty- tucji , p o s t a n a w i a: na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 listopada 2016 r. o organizacji i trybie postępowania przed Trybunałem Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 2072) umorzyć postępowanie. Orzeczenie zapadło jednogłośnie. UZASADNIENIE I 1. Naczelna Rada Lekarska (dalej: NRL), w pi śmie z 16 kwietnia 2015 r., uzupełnio- nym pismem z 22 maja 2015 r., wnio sł a o stwierdzenie , że : 1) art. 32a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdro- wotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 , ze zm. ; dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) w zakresie, w jakim różnicują uprawnienia leka- rzy udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (dalej: lekarze POZ) i lekarzy udzielających świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistyc znej (dalej: lekarze AOS) do wydawania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (dalej: karta DiLO) , są niezgodne z art. 2, art. 32 i art. 68 ust. 2 Konstytucji , 2) art. 32a ust. 9 - 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim różnicuj ą sytuację prawną lekarzy, zobowiązując lekarzy POZ do osiągania minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów, są niezgodne z art. 2, art. 32, art. 17 ust. 1 i art. 68 ust. 2 Konstytucji , 3) art. 32a ust. 12 - 14 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim zakazują lekarzom POZ wydawania kart DiLO wskutek nieosiągnięcia minimalnego wskaź- nika rozpoznawania nowotworów ustalonego przez oddział wojewódzki Narodowego Fundu- szu Zdrowia, a także nakładają na lekarza POZ będącego podmiotem wykonując ym działal- ność leczniczą sankcje finansowe za wydanie karty DiLO pomimo nieosiągnięcia wymagane- go wskaźnika rozpoznawania nowotworów, są niezgodne z art. 2, art. 17 ust. 1, art. 31 ust. 3 w związku z art. 2, art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji , 4) art. 32a ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim za- warte w tym przepisie wytyczne co do treści rozporządzenia są niewystarczająco szczegółowe z punktu widzenia rodzaju spraw przekazywanych do uregulowania w akcie wykonawczym, a także w zakresie, w jakim upoważnienie ustawowe nie przewiduje udziału samorządu lekar- skiego w procedurze określania zasad ustalania indywidualnego i wartości minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów, jest niezgodny z art. 92 ust. 1 oraz z art. 17 u st. 1 w związku z art. 2 Konstytucji , OTK ZU A/2018 K 15/15 poz. 8 3 5) art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim po- zbawia samorząd lekarski wpływu na kształt ogólnych warunków umów o udzielanie świad- czeń opieki zdrowotnej, realizowanego dotąd w ramach jego konstytucyjnej funkcji reprezen- towania osób wykonujących zawód zaufania publicznego i sprawowania pieczy nad jego na- leżytym wykonywaniem w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony, jest niezgodny z art. 17 ust. 1 w związku z art. 2 Konstytuc ji . 1.1. NRL wskazała, że jest ogólnokrajową władzą organizacji zawodowej, która sku- pia i reprezentuje wszystkie osoby wykonujące na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zawód lekarza i lekarza dentysty. Złożony wniosek dotyczy ochrony zasad wykonywania profe sji lekarza, tzn. norm prawnych w zakresie, w jakim dotyczą one uprawnień i obowiązków za- wodowych lekarzy, kształtując ich sytuację prawną w związku z wykonywanym zawodem. 1.2. Kwestionowane art. 32a ust. 1 - 2 i 9 - 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej prowadzą do zróżnicowania uprawnień zawodowych lekarzy POZ i lekarzy AOS. Zróżnico- wanie to dotyczy uprawnień lekarzy do kierowania pacjentów do diagnostyki i leczenia onko- logicznego oraz skutkuje istotnym ograniczeniem swobody podejmowania przez nich decy zji terapeutycznych w tym zakresie. Nieosiągnięcie minimalnego wskaźnika rozpoznawania no- wotworów jest ponadto podstawą pociągnięcia lekarza POZ do swoistej odpowiedzialności zawodowej polegającej na nałożeniu na lekarza obowiązku szkolenia, okresowym pozb awie- niu go uprawnienia do kierowania pacjentów do diagnostyki i leczenia onkologicznego w tzw. szybkiej ścieżce onkologicznej, a także ryzyku nałożenia kary finansowej. Przepisy te wpływają również na zakres uprawnień lekarzy związanych z wykonywanym zawod em, po- nieważ ustalają różne dla lekarzy POZ i AOS przesłanki kierowania pacjentów na tzw. szybką ścieżkę diagnostyki i leczenia onkologicznego, ograniczają uprawnienie lekarzy AOS do wy- dawania karty DiLO jedynie do przypadków stwierdzenia nowotworu u pacje nta, podczas gdy wystarczające jest , by lekarz e POZ stwierdz ili podejrzeni e nowotworu złośliwego. Wprowadzony mechanizm ustalania wskaźnik ów rozpoznawania nowotworów przez lekarzy POZ ingeruje również w prawa i obowiązki samorządu lekarskiego określone w a rt. 17 ust. 1 Konstytucji. Administracyjne wyznaczanie statystycznego wskaźnika trafno- ści decyzji lekarskich i ograniczanie uprawnień zawodowych w związku z jego nieosiągnię- ciem nie służy bowiem ani dobru pacjenta, ani należytemu wykonywaniu zawodu lekarza . 1.3. Kwestionowane art. 32a ust. 12 - 14 u stawy o świadczeniach opieki zdrowotnej określają skutki nieosiągnięcia przez lekarza POZ minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów : obowiązek udziału w szkoleniu, wyłączenie uprawnienia do wydawania kart DiLO do czasu jego ukończenia oraz karę umowną, jaką może nałożyć N arodowy F undusz Z drowia za wydawanie przez lekarza POZ kart w okresie pomiędzy przekroczeniem mini- malnego wskaźnika a udokumentowaniem zakończenia szkolenia. Zdaniem NRL , zakaz wy- dawania kart D iLO: – p o pierwsze, nie rozstrzyga, czy karty DiLO wystawione świadczeniobiorcom przez lekarza objętego zakazem ich wydawania pozostają ważne i uprawniają do skorzystania z szybkiej ścieżki diagnostyki i leczenia onkologicznego; – po drugie, skutkuje ogra niczeniem faktycznego dostępu niektórych pacjentów do szybkiej ścieżki onkologicznej z przyczyn całkowicie od nich niezależnych, a wobec lekarzy POZ ograniczeniem uprawnień zawodowych; – po trzecie, stanowi arbitralne ograniczenie uprawnień zawodowych leka rza POZ. Sankcje przewidziane za nieosiągnięcie przez lekarza POZ minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów są nieproporcjonalne. Nie są p rzydatne d o zwiększenia dostępu pacjentów do leczenia onkologicznego, a wręcz przeciwnie: istotnie go ograniczają . Istnieją OTK ZU A/2018 K 15/15 poz. 8 4 inne skuteczne, a zarazem mniej dotkliwe metody zapewnienia, że prawo do wydawania kart DiLO nie będzie nadużywane. Efekty analizowanej regulacji nie odpowiadają wymogom proporcjonalności sensu stricto, nie pozostają bowiem w odpowiedniej propor cji do nałożo- nych na obywateli ograniczeń polegających, z jednej strony, na ograniczeniu swobody wyko- nywania zawodu lekarza, a z drugiej, na ograniczeniu prawa do ochrony zdrowia oraz równo- ści świadczeniobiorców w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej. 1.4. Kwestionowany art. 32a ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej prze- widuje, że indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów i wartość minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów określa w drodze rozporządzenia minister właściwy do spraw z drowia z pominięciem , koniecznego , w ocenie NRL , udziału samorządu lekarskie- go, jako podmiotu opiniującego projekt rozporządzenia przed jego wydaniem przez ministra. Stosowanie w praktyce indywidualnego i minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotwo- rów znaj duje bezpośrednie przełożenie na sposób wykonywania zawodu lekarza, stanowiąc podstawę ograniczania uprawnień zawodowych lekarzy POZ do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu diagnostyki i leczenia onkologicznego. Ma również wpływ na stopień zróż nicowania tych uprawnień lekarzy POZ i lekarzy AOS – im niższa wartość minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów, którego osiągnięcie warunkuje posiadanie przez le- karza POZ uprawnienia do kierowania pacjentów do diagnostyki i leczenia onkologicznego w tzw. szybkiej ścieżce, tym dalej idące jest zróżnicowanie ich sytuacji prawnej w stosu nku do lekarzy AOS. Podobnie w w ypadku sposobu ustalania indywidualnego wskaźnika rozpo- znawania nowotworów – im bardziej rygorystyczny algorytm jego określania, tym więk sze ryzyko nie osiągnięcia jego minimalnej wartości, a w konsekwencji dalej idące zróżnicowanie zakresu uprawnień lekarzy POZ i AOS. W ocenie NRL, wytyczne co do treści rozporządzenia należy uznać za niewystarczają- co szczegółowe w perspektywie rodzaju spra w przekazywanych do uregulowania, a zatem nieodpowiadające wymogom stawianym przez art. 92 ust. 1 Konstytucji. Ponadto wątpliwości co do zgodności z art. 17 ust. 1 w związku z art. 2 Konstytucji budzi brak udziału samorządu lekarskiego w procedurze określa nia zasad ustalania indywidualnego i wartości minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów. 1.5. Z kolei kwestionowany art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej pozbawia samorząd lekarski wpływu na kształt ogólnych warunków umów o udzielan ie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej: OWU) , a przez to na sytuację prawną członków samo- rządu lekarskiego i sposób wykonywania przez nich zawodu lekarza. 2. Marszałek Sejmu, w piśmie z 21 kwietnia 2017 r., wniósł o stwierdzenie, że : 1) art. 32a ust. 2 pk t 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim nie umożliwia wydania karty DiLO przez lekarza udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych w razie stwierdzenia podejrzenia nowotworu złośliwego, jest zgodny z za- sadą prawidłowej legislacji, wywodzoną z art. 2 Konstytucji, oraz z art. 32 Konstytucji; 2) art. 32a ust. 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jest zgodny z zasadami proporcjonalności i prawidłowej legislacji, wywodzonymi z art. 2 Konstytucji, or az z art. 17 ust. 1 i art. 32 Konstytucji; 3) art. 32a ust. 14 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jest zgodny z zasadami proporcjonalności i prawidłowej legislacji, wywodzonymi z art. 2 Konstytucji; 4) art. 32a ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki z drowotnej jest zgodny z art. 17 ust. 1 Konstytucji. Ponadto Marszałek Sejmu wniósł o umorzenie postępowania w pozostałym zakresie na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 listopada 2016 r. o organizacji i trybie po- OTK ZU A/2018 K 15/15 poz. 8 5 stępowania przed Trybunałem Kons tytucyjnym (Dz. U. poz. 2072; dalej: u .o.t.p. TK ) ze względu na niedopuszczalność wydania wyroku. 2.1. W ocenie Marszałka Sejmu, przedmiotem kontroli w niniejszej sprawie mogą być: – art. 32a ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w zakresie , w jakim nie umożliwia wydania karty DiLO przez lekarza AOS w razie stwierdzenia podejrzenia no- wotworu złośliwego – z zasadą prawidłowej legislacji, wywodzoną z art. 2 Konstytucji, oraz z art. 32 Konstytucji; – art. 32a ust. 9 ustawy o świadczeniach opiek i zdrowotnej z zasadami proporcjonal- ności i prawidłowej legislacji, wywodzonymi z art. 2 Konstytucji, oraz z art. 17 ust. 1 i art. 32 Konstytucji; – art. 32a ust. 14 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z zasadami proporcjonal- ności i prawidłowej legisl acji, wywodzonymi z art. 2 Konstytucji; – art. 32a ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z art. 17 ust. 1 Konstytu- cji. 2.2. Marszałek Sejmu wskazał, że przyjęte rozwiązanie definiuje rolę lekarza AOS w systemie udzielania świadczeń opieki zdrowo tnej w sposób odmienny niż rolę lekarza POZ. Kontakt z podstawową opieką zdrowotną jest etapem hipotezy onkologicznej (stwier- dzenie podejrzeń), natomiast ambulatoryjna opieka specjalistyczna ma na celu zweryfikowa- nie tej hipotezy (potwierdzenie lub obaleni e). Zdaniem Marszałka Sejmu, nie można zgodzić się z przekonaniem wnioskodawcy, że przyjęty model diagnostyki i terapii onkologicznej jest dysfunkcjonalny, wewnętrznie nie- spójny i niezdolny do realizacji celów ustawy. Konstytucja nie wymaga, aby w imię zas ady równości wszyscy lekarze, niezależnie od posiadanego przygotowania zawodowego oraz ich roli w systemie opieki zdrowotnej, zostali wyposażeni w jednolite uprawnienia do kierowania świadczeniobiorców na badania diagnostyczne. Nawet jednak w razie przyjęc ia, że w anali- zowanych przepisach doszło do zróżnicowania sytuacji prawnej przedstawicieli pewnej grupy zawodowej (lekarzy), które nadaje się do oceny w świetle zasady równości, to nie sposób uznać, by dotknęło ono podmioty znajdujące się w takiej samej lu b podobnej sytuacji prawnie relewantnej. Analiza treści i celu zakwestionowanych przepisów wskazuje wyraźnie na wolę wykorzystania wiedzy i umiejętności osób o różnym przygotowaniu zawodowym (lekarzy POZ i lekarzy AOS) do realizacji odmiennych funkcji w ra mach szybkiej ścieżki onkologicz- nej. Nie oznacza to potraktowania którejś z tych kategorii osób jako „lepszej” lub „gorszej”, lecz uczynienia pożytku z ich pracy w sposób przyczyniający się do zapewnienia realnego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdro wotnej finansowanych ze środków publicznych. 2.3. W ocenie Marszałka Sejmu , z akwestionowany przepis pozwala na wydanie po- tencjalnie nieograniczonej liczby kart DiLO, o ile tylko podejrzenia lekarza POZ potwierdzą się choćby w minimalnym wymaganym odsetku p rzypadków. Nie można podzielić przekonania, że ustanowienie mechanizmu wskaźnikowego sta- nowi niedopuszczalną ingerencję w prawa i obowiązki samorządu lekarskiego związane ze sprawowaniem pieczy nad należytym wykonywaniem zawodu. Dopuszczalność ukształtowa- n ia przez państwo ram prawnych wykonywania zawodu lekarza nie powinna budzić wątpli- wości. Z art. 17 ust. 1 Konstytucji nie wynika obowiązek państwa przekazania samorządowi zawodowemu uprawnienia do regulacji całokształtu spraw związanych z wykonywaniem za- wo du. Pewien poziom powściągliwości lekarzy POZ w wystawianiu kart DiLO nie jest szko- dliwym efektem ubocznym, lecz celowo założonym elementem mechanizmu ustawowego. Owa powściągliwość powinna sprzyjać kierowaniu na szybką ścieżkę onkologiczną pacjen- OTK ZU A/2018 K 15/15 poz. 8 6 tów, co d o których istnieje realne – a nie znikome – podejrzenie nowotworu złośliwego. Ma to zapobiegać sparaliżowaniu systemu przez kierowanie do diagnostyki poza kolejnością zbyt wielu osób, w oderwaniu od rzeczywistych podejrzeń choroby nowotworowej, co mogłoby spowodować pogorszenie sytuacji osób faktycznie wymagających pilnych procedur diagno- stycznych. 2.4. Mechanizm wskaźnikowy jest funkcjonalnie związany z pierwszym etapem ścieżki onkologicznej, jakim jest stwierdzenie podejrzenia nowotworu złośliwego, to z n atury rzeczy może odnosić się tylko do osób odpowiedzialnych za obsługę tego etapu, czyli do le- karzy POZ. Samo wprowadzenie tego mechanizmu przesądza o odniesieniu go do tej grupy lekarzy. 2.5. Utrata przez lekarza POZ uprawnienia do wystawiania kart DiLO pozostaje w ści- słym związku z jego zdolnością do wykrywania (stwierdzania podejrzeń) nowotworów zło- śliwych. Zakaz, obowiązujący od dnia otrzymania od oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia informacji o nieosiągnięciu minimalnego wskaźnika rozpo znawania no- wotworów, jest konsekwencją powtarzalnego braku trafności podejrzeń. Ponadto prowadzi do ograniczenia uprawnień zawodowych lekarza jedynie w zakresie uprawnień do kwalifikowa- nia świadczeniobiorcy do szybkiej ścieżki onkologicznej. Trzeba też zau ważyć, że analizo- wany zakaz nie jest bezwzględny i bezterminowy, gdyż możliwe jest odzyskanie uprawnień do wydawania kart DiLO. 2.6. Sankcja finansowa nie jest w żadnym razie efektem wysokiej czujności onkolo- gicznej, lecz stanowi zabezpieczenie zakazu wyd awania kart DiLO do czasu odbycia przez lekarza POZ szkolenia w zakresie wczesnego rozpoznawania nowotworów. Przesłanką nało- żenia kary umownej jest złamanie prawa przez lekarza wykraczającego poza swoje uprawnie- nia zawodowe, a nie zbyt niska trafność podej rzeń nowotworu złośliwego. Posługiwanie się karami umownymi ma zniechęcać do wystawiania kart DiLO mimo czasowej utraty upraw- nień, wynikającej z niedostatecznej wiedzy w zakresie onkologii. Jest to więc instrument nie- wątpliwie służący realizacji mechanizmu ustawowego. NRL nie wykazała, że przyjęta sank- cja jest z jakiegoś względu nieadekwatna, nieracjonalna lub niewspółmiernie dolegliwa. 2.7. Z art. 17 ust. 1 Konstytucji, a ściśle rzecz ujmując, z reprezentowania osób wyko- nujących zawody zaufania publicznego i sprawowania pieczy nad należytym wykonywaniem tych zawodów nie wynika obowiązek przeprowadzania konsultacji w każdym wy padku, gdy materia objęta projektowanym aktem normatywnym wykazuje związek ze statusem danej grupy zawodowej. Określenie szczegółowego kształtu uprawnień samorządu zawodowego w relacjach z państwem jest objęte swobodą regulacyjną ustawodawcy, dopóki nie pozbawia samorządu zdolności do realizowania zadań określonych w art. 17 ust. 1 Konstytucji, a także nie narusza innych zasad, norm i wa rtości konstytucyjnych. 3. Prokurator Generalny (dalej: PG), w piśmie z 20 grudnia 2017 r., zajął stanowisko, że postępowanie podlega umorzeniu na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 2 i 4 u.o.t.p. TK w związ- ku z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 13 grudnia 2016 r. – Przepisy wprow adzające ustawę o organi- zacji i trybie postępowania przed Trybunałem Konstytucyjnym oraz ustawę o statusie sę- dziów Trybunału Konstytucyjnego (Dz. U. poz. 2074 ; dalej: przepisy wprowadzające ). 3.1. Zdaniem PG , art. 137 ustawy o świadczeniach o pieki zdrowotnej dotyczy materii niezwiązanej wprost z wykonywaniem zawodu lekarza. Przekazuje on ministrowi właściwe- mu do spraw zdrowia do uregulowania kwestię zawierania umów pomiędzy Narodowym OTK ZU A/2018 K 15/15 poz. 8 7 Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą. Kwestionując ten przep is NRL występuje – w isto- cie – w interesie podmiotów leczniczych zawierających umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a nie w celu ochrony interesów zawodowych lekarzy, ściśle związanych z wyko- nywaniem tego zawodu. W konsekwencji postępowanie, w c zęści dotyczącej badania konsty- tucyjności art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej podlega umorzeniu na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 2 u .o.t.p. TK w związku z art. 9 ust. 1 p rzepis ów wprow adzają- c ych . 3.2. PG wskazał, że kwestionowane przez NRL przepisy art. 32a ustawy o świadcze- niach opieki zdrowotnej zostały istotn i e zmi e ni one w wyniku nowelizacji ustawą z dnia 9 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środ- ków publicznych (Dz. U. poz. 759) oraz usta wą z dnia 27 października 2017 r. o podsta wowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217). Zmiany te weszły w życie odpowiednio 1 lipca 2017 r. i 1 grudnia 2017 r. Zgodnie z art. 59 ust. 3 u .o.t.p. TK , Trybunał nie umarza postępowania z przyczyny utraty mocy ob owiązującej akt u normatywnego w zakwestionowanym zakresie przed wyda- niem orzeczenia przez Trybunał , jeżeli wydanie orzeczenia jest konieczne dla ochrony kon- stytucyjnych wolności i praw w postępowaniu zainicjowanym skargą konstytucyjną. Z tego powodu postęp owanie w zakresie kontroli aktu normatywnego, który utracił moc obowiązu- jącą przed wydaniem orzeczenia przez Trybunał, zainicjowane w inny sposób niż skargą kon- stytucyjną, podlega umorzeniu na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 4 u .o.t.p. TK . 4. NRL , w pi śmie z 17 stycznia 2018 r., wycofała wniosek w niniejszej sprawie . II Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje: 1. Obowiązująca ustawa z dnia 30 listopada 2016 r. o organizacji i trybie postępowa- nia przed Trybunałem Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 2072; dalej: u.o.t.p. TK) weszła w życie 3 stycznia 2017 r. Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 13 grudnia 2016 r. – Przepisy wpro- w adzające ustawę o organizacji i trybie postępowania przed Trybunałem Konstytucyjnym oraz ustawę o statusie sędziów Trybunału Konstytucy jnego (Dz. U. poz. 2074) do postępo- wań wszczętych i niezakończonych przed wejściem w życie u.o.t.p. TK stosuje się przepisy tej ustawy. Z tego względu w niniejszej sprawie zastosowanie znajdują przepisy u.o.t.p. TK. 2. Zgodnie z u.o.t.p. TK wnioskodawca m oże wycofać wniosek do rozpoczęcia roz- prawy (art. 56 ust. 2 pkt 1) . Tak się stało w rozpatrywanej sprawie – Naczelna Rada Lekarska cofn ęła wniosek. W orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego, ukształtowanym pod rządami art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, ze zm.; dalej: u. TK z 1997 r.), przyjęto, że prawo do wycofania wniosku, pytania prawnego lub skargi konstytucyjnej przed rozpoczęciem rozprawy mieści się w granicach swobodnego uznania podmiot u mającego kompetencję do wszczęcia postępowania i jest jednym z przeja- wów zasady dyspozycyjności, na której opiera się postępowanie przed Trybunałem Konstytu- cyjnym (zob. np. postanowienia TK z: 4 marca 1999 r., sygn. SK 16/98, OTK ZU nr 2/1999, poz. 26; 8 marca 2000 r., sygn. K 32/98, OTK ZU nr 2/2000, poz. 64; 5 czerwca 2000 r., sygn. P 1/00, OTK ZU nr 5/2000, poz. 146; 15 maja 2013 r., sygn. P 42/12, OTK ZU nr 4/A/2013, poz. 51; 8 października 2013 r. , sygn. SK 15/13, OTK ZU nr 7/A/2013, poz. 109; 16 czerwca 2015 r., sygn. K 30/13, OTK ZU nr 6/A/2015, poz. 92). OTK ZU A/2018 K 15/15 poz. 8 8 Z uwagi na podobieństwo art. 56 ust. 2 u.o.t.p. TK do art. 31 ust. 2 u.TK z 1997 r., ustalenia te zachowują aktualność . W konsekwencji c ofnięcie wniosku przed rozpoczęciem rozprawy nie podlega kont roli Trybunału i skutkuje koniecznością umorzenia postępowania na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1 u.o.t.p. TK. Z tych względów Trybunał Konstytucyjny postanowił jak w sentencji.