III SA/Gl 818/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzanna Sałuda Sędziowie Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik Asesor WSA Piotr Pyszny (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 23 marca 2021 r. sprawy ze skargi B. R. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję.

Uzasadnienie faktyczne Zaskarżoną decyzją z dnia [...] r., nr [...] [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K., działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r. poz. 1320 – dalej jako kpa), w zw. z art. 2351 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r. poz. 320 - dalej jako kp) oraz § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367, dalej jako rozporządzenie wykonawcze), w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 16 stycznia 2019 r., sygn. akt III SA/Gl 869/18 po ponownym rozpatrzeniu odwołania B.R. (dalej również jako strona, skarżąca) od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w G. z dnia [...]r. nr [...], odmawiającej stronie stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka wym. w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 kp, utrzymał w mocy tą decyzję. Rozstrzygnięcie wydano w następującym stanie faktycznym i prawnym. Decyzją z dnia [...]r., nr [...], Państwowy [...] Inspektor Sanitarny w G. odmówił stwierdzenia u B.R. choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka wym. w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia wykonawczego. Swoje rozstrzygnięcie organ pierwszej instancji oparł na opinii wydanej przez lekarzy specjalistów [...] Ośrodka Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w S. oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego Klinice [...] Oddział Chorób Zawodowych z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych i Pododdziałem Alergologii – [...] w S. W swoich opiniach, odpowiednio z dnia [...]r. oraz z dnia [...] r. lekarze – specjaliści nie rozpoznali zawodowej etiologii choroby z uwagi na obecność innych schorzeń uznanych za czynniki ryzyka samoistnego powstania zespołu cieśni nadgarstka. W odwołaniu od tej decyzji strona zakwestionowała przede wszystkim to, że lekarze w swoich opiniach nie odnieśli się w żaden sposób do charakteru wykonywanej przez nią pracy, a skupili się na pozazawodowych przyczynach cieśni nadgarstka. Wskazała również, że wykonywała pracę w niskich temperaturach, co również sprzyjało w jej ocenie powstaniu dolegliwości. Po rozpatrzeniu odwołania Państwowy [...] Inspektor Sanitarny w K., decyzją z dnia [...]r., nr [...], utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Za podstawę rozstrzygnięcia, [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny przyjął warunki jakie powinny być spełnione do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia, biorąc pod uwagę definicję choroby zawodowej, określoną w art. 2351 kp. Organ II instancji wskazał, że przeprowadzone w tej sprawie uprzednio przez [...] Państwowego Inspektora Sanitarnego w G. postępowanie wyjaśniające wykazało, że strona była zatrudniona w latach 1978-1993 w A w T. (zakład zlikwidowany) na stanowiskach: uczennica, wykrawacz, referent ds. ewidencji. W latach 1995 - 1996 pracowała w B w P. jako montażysta sprzętu domowego, natomiast w latach 1998-2015 w C spółka jawna w B. jako pracownik rozbioru, rozbieracz - wykrawacz, wędliniarz. W czasie zatrudnienia w ww. zakładach wykonywała czynności związane z obciążeniem kończyn górnych w obrębie stawów nadgarstkowych z wykonywaniem ruchów monotypowych. [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wskazał również, iż strona była badana w [...] Ośrodku Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w S. W wydanym orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...]r., orzecznicy wskazali, że strona w wywiadzie zgłosiła występujące od [...] lat cierpnięcie dłoni i wszystkich placów ręki prawej, osłabienie i wypadanie przedmiotów z ręki prawej, uczucie ucisku w prawym nadgarstku. Podobne objawy, o mniejszym nasileniu, obecne są po stronie lewej również od [...] lat. Choruje na niedoczynność tarczycy od lat 80-tych, tarczyca była zoperowana w [...] r. z powodu guzków. W dniu [...]r. przeszła operację uwolnienia prawego nerwu pośrodkowego. Wykonane badania laboratoryjne (poziom we krwi glukozy, kwasu moczowego, RF- faktor reumatoidalny, CRP, TSH, odczyn Waalera- Rose) nie wykazały odchyleń od normy. W badaniu neurograficznym, z dnia [...] r. stwierdzono przedłużoną latencję końcową ruchową w obu nerwach pośrodkowych z przewagą po stronie prawej, zwolnienie szybkości przewodzenia czuciowego w obu nerwach pośrodkowych z niską amplitudą odpowiedzi. W oparciu o dane z wywiadu chorobowego, badanie przedmiotowe, konsultację neurologiczną, ortopedyczną, analizę udostępnionej dokumentacji medycznej oraz aktualny wynik badania neurograficznego u ww. rozpoznano stan po uwolnieniu prawego nerwu pośrodkowego z utrzymującymi się neurograficznym i objawami obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. W oparciu o zebraną dokumentację i przeprowadzone badania lekarze z tego ośrodka, uwzględniając obecność uznanych czynników ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, jakimi są: niedoczynność tarczycy i otyłość orzekli, że brak jest podstaw do rozpoznania, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Organ odwoławczy wskazał również, iż w okresie od dnia [...] do [...] r. strona była badana w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego Klinice [...] Oddziale Chorób Zawodowych z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych i Pododdziałem Alergologii – [...] w S. W orzeczeniu lekarskim z dnia [...] r., nr [...], lekarze specjaliści również nie znaleźli podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka. W wywiadzie strona podała występujące od około [...] r. drętwienia placów ręki prawej (jest praworęczna), głównie placów I - III oraz palca V, promieniujące do łokcia i w mniejszym stopniu do ramienia, kłujący ból w okolicy nadgarstka, osłabienie siły chwytnej ręki, wypadanie przedmiotów z dłoni. Dolegliwości o mniejszym nasileniu pojawiły się również w ręce lewej ok. [...] r., podjęła wówczas diagnostykę i leczenie w poradni neurologicznej. Pierwsze badanie EMG nerwów kończyny górnej prawej wykonano dnia [...]r., stwierdzając neurograficzne cechy zespołu rowka nerwu łokciowego prawego i rozpoczynającego się zespołu cieśni nadgarstka prawego. Kolejne badanie EMG, dotyczące już obu kończyn górnych, wykonane w dniu [...]r. ujawniło zespół cieśni nadgarstka prawego o niewielkim nasileniu, ponadto obustronny, śladowy zespół rowka nerwu łokciowego oraz utrudnienie przewodzenia czuciowego w końcowym odcinku nerwu pośrodkowego lewego. W dniu [...]r. przeprowadzono zabieg uwolnienia nerwu pośrodkowego prawego na poziomie nadgarstka, po którym nastąpiła znaczna poprawa. Pod koniec [...] r. nastąpił nawrót dolegliwości (drętwienia placów I-III ręki prawej oraz palący ból palca V ręki prawej). W dniu [...]r. wykonano kolejne badanie EMG, stwierdzając zespół cieśni nadgarstka prawego o znacznym nasileniu, początkowy zespół cieśni nadgarstka lewego oraz obustronny niewielki zespół rowka nerwu łokciowego z przewagą po stronie prawej. W badaniu EMG nerwów kończyn górnych z [...] r., wykonanym w ramach diagnostyki prowadzonej w WOMP stwierdzono w obu nerwach pośrodkowych przedłużoną latencję końcową z przewagą po stronie prawej i zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych z niską amplitudą odpowiedzi; prawidłowe było przewodnictwo w nerwach łokciowych. Dodatkowo w wywiadzie lekarze orzecznicy stwierdzili guzki tarczycy od [...] r., stan po tyreoidektomii w [...] r. z następową suplementacją hormonów tarczycy (strona jeszcze przed operacją usunięcia tarczycy zażywała [...]), zaburzenia gospodarki lipidowej od [...] r. leczone dietą, okresowe bóle kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego, stan po cholecystektomii laparoskopowej w [...] r., i po operacyjnym zespoleniu złamania kości udowej prawej. Lekarze specjaliści z jednostki orzeczniczej II stopnia w trakcie obserwacji klinicznej przeanalizowali dostępną dokumentację medyczną pacjentki, a także dane odnośnie sposobu wykonywania pracy zawodowej w aspekcie obciążenia stawów nadgarstkowych, wykonali badania laboratoryjne, radiologiczne, przeprowadzili konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną. Orzecznicy z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego przypomnieli, że zespół cieśni nadgarstka występuje z dużą częstością w populacji ogólnej, zwłaszcza u kobiet w piątej i szóstej dekadzie życia. Etiologia tej najczęstszej neuropatii z ucisku jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej, która jest jedna z rzadszych. Uznanie etiologii zawodowej wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem i stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym w jego powstaniu, co wiąże się z koniecznością wykluczenia innych, możliwych przyczyn tej neuropatii. U strony stwierdzono istnienie szeregu uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, takich jak: otyłość, hipercholesterolemia, niedoczynność tarczycy, zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego. Przeciwko uznaniu etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka przemawia fakt nawrotu dolegliwości w 2016 r. pomimo zastosowanego z dobrym skutkiem leczenia operacyjnego i ustania narażenia zawodowego w lipcu [...] r. oraz fakt nasilenia się zaburzeń neurograficznych w zakresie nerwów pośrodkowych w kolejnych badaniach EMG, wykonanych już w okresie braku aktywności zawodowej strony. Co więcej, lekarze stwierdzili, że w badaniach EMG cechy zespołu rowka nerwu łokciowego obustronnie również należy łączyć w aspekcie przyczynowym w pierwszej kolejności z ww. czynnikami samoistnymi (brak narażenia zawodowego stwarzającego ryzyko powstania ww. choroby). Biorąc pod uwagę powyższe ustalenia, nie znaleźli podstaw do rozpoznania u badanej bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W postępowaniu odwoławczym [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny zwrócił się do lekarzy orzeczników z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o szczegółowe wyjaśnienie dlaczego jako dominujący powód wystąpienia u strony cieśni nadgarstka wskazuje się pozazawodowe czynniki ryzyka, nie zaś niekwestionowane przez organy Inspekcji Sanitarnej wykonywanie pracy w narażeniu przez ponad 30 lat. W odpowiedzi z dnia [...] r. lekarze z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego wyjaśnili, że jednostki uprawnione do rozpoznawania chorób zawodowych w postępowaniu diagnostyczno-orzeczniczym nie są zobowiązane do jednoznacznego ustalania etiologii choroby wymienionej w wykazie chorób zawodowych, jeśli występuje ona w populacji generalnej również z przyczyn w ogóle nie związanych z warunkami pracy zawodowej. Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa zadaniem tych jednostek jest odpowiedź na pytanie, czy można przyjąć, że choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych bezspornie lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem została spowodowana warunkami pracy zawodowej (narażeniem zawodowym) i nie wystarcza tu jedynie domniemanie związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy chorobą a warunkami narażającymi na jej powstanie. Lekarze przypomnieli, że zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią z ucisku występującą w populacji ogólnej (częstość ocenia się na 1-5%). W świetle aktualnych badań epidemiologicznych i danych literaturowych zdecydowanie częściej występuje u kobiet, a szczyt zachorowania przypada na 5 i 6 dekadę życia (strona zachorowała w 5 dekadzie życia), co jest związane z zaburzeniami hormonalnymi wieku okołomenopauzalnego, wynikającymi z wygaszania funkcji hormonalnej jajników. Płeć jest silniejszym czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka niż narażenie zawodowe. Poza połową idiopatycznych (tj. o nieustalonej jednoznacznie przyczynie) przypadków tej neuropatii z ucisku pozostałe to zwykle skutek różnych pozazawodowych czynników natury medycznej. Orzecznicy z Instytutu stwierdzili, że definicja choroby zawodowej zawarta w Kodeksie pracy nakłada na nich obowiązek oszacowania prawdopodobieństwa związku choroby z warunkami pracy zawodowej. Uznanie etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a więc przekraczającym 50%), a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii obwodowej, nie związanych ze środowiskiem pracy. U strony stwierdzono istnienie szeregu uznanych pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka. Poważnym czynnikiem jest niedoczynność tarczycy (w [...] r. pacjentka przebyła operację usunięcia tarczycy, a jeszcze przed operacją była leczona [...]). Dotychczasowe doniesienia sugerują że zespół cieśni nadgarstka występuje u 23,0-43,7% chorych z niedoczynnością tarczycy. Uważa się, że to kumulacja mukopolisacharydów wzdłuż ścięgien i ich pochewek odpowiada za wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka i wtórną kompresję nerwu pośrodkowego (przez kanał nadgarstka przechodzi 9 ścięgien). Im dłużej trwa choroba tym częstość zespołu jest większa. Co więcej, zmiany w układzie nerwowo-mięśniowym mogą wystąpić nawet w przypadku subklinicznych form niedoczynności gruczołu tarczowego przy prawidłowych poziomach hormonów tarczycy, ale przy podwyższonym stężeniu TSH (hormonu tyreotropowego przysadki mózgowej). Częstość występowania klinicznych objawów zespołu cieśni nadgarstka u pacjentów z niedoczynnością tarczycy jest duża nawet wówczas, gdy są oni w stanie zdiagnozowanej biochemicznej eutyreozy (wyrównania hormonalnego). Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zaczerpniętą z literatury fachowej hipercholesterolemia należy także do czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Frakcja LDL-cholesterolu (tzw. "zły" cholesterol) ma udział w fibrynogenezie i prawdopodobnie odpowiada za proliferację tkanki łącznej w samym nerwie pośrodkowym. Stwierdzono, że częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka jest skorelowana z poziomem LDL- cholesterolu w surowicy. Poważnym czynnikiem jest także otyłość. W trakcie hospitalizacji Instytucie lekarze stwierdzili u badanej wskaźnik BMI (body mass index) wynoszący 31, a więc odpowiadający otyłości. Podczas badań w [...]OMP PCHZ w S. stwierdzono jeszcze wyższy BMI=32,5. Istnieje silna zależność pomiędzy wysokim wskaźnikiem masy ciała a istnieniem zespołu cieśni nadgarstka. Osoby otyłe 2-4 razy częściej zapadają na to schorzenie niż osoby szczupłe. Stwierdzono, że wzrost BMI o 1 stopień powyżej przyjętej średniej normy wiekowej zwiększa ryzyko rozwoju zespołu cieśni nadgarstka o 8%. Lekarze specjaliści uznali, że z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga stwierdzenia, że to sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu. W omawianym przypadku stwierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia ze względu na stwierdzenie u badanej szeregu uznanych, opisanych powyżej czynników etiologicznych zespołu cieśni nadgarstka. Dodatkowo przeciwko uznaniu etiologii zawodowej choroby przemawia fakt nawrotu dolegliwości w [...] r. pomimo braku aktywności zawodowej strony od [...]r. i pomimo zastosowanego leczenia operacyjnego neuropatii. Dodatkowo zaburzenia neurograficzne w zakresie nerwów pośrodkowych w kolejnych badaniach EMG, wykonanych już w okresie braku aktywności zawodowej pacjentki, uległy nasileniu pomimo wyeliminowania czynnika zawodowego, co również przemawia przeciwko ich związkowi z warunkami pracy zawodowej. Ponadto stwierdzane u odwołującej się w badaniach EMG neurograficzne cechy zespołu rowka nerwu łokciowego obustronnie również należy łączyć w aspekcie przyczynowym w pierwszej kolejności z ww. czynnikami samoistnymi (w omawianym przypadku brak jest narażenia zawodowego stwarzającego ryzyko powstania ww. neuropatii). W związku z powyższym orzecznicy z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego nie znaleźli podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem (a tym bardziej bezspornie) związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy schorzeniem a warunkami pracy zawodowej, co uzasadniałoby uznanie jego etiologii zawodowej. Skarżąca nie zgodziła się z powyższym rozstrzygnięciem wydanym przez organ odwoławczy i wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach. Wojewódzki Sąd Administracyjny rozpoznając skargę na wskazaną wyżej decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. wyrokiem z dnia 16 stycznia 2019 r., sygn.. akt III SA/Gl 869/18, uchylił zaskarżoną decyzję. Wydając wyrok Sąd wskazał, że poza sporem pozostawał fakt wykonywania przez stronę pracy przez ponad 30 lat w warunkach narażenia zawodowego i w okresie wykonywania pracy rozpoznano u niej obustronny zespół cieśni w obrębie nadgarstków. Z kart oceny narażenia zawodowego wynikało ponad wszelką wątpliwość, że strona przez wiele lat wykonywała ciężką pracę fizyczną obciążając kończyny górne w obrębie nadgarstków, w tym wykonując czynności powtarzalne charakteryzujące się przeciążeniem kończyn górnych w stawach nadgarstkowych i łokciowych. W ocenie Sądu dla odmowy ustalenia istnienia choroby zawodowej konieczne jest również ustalenie, że rodzaj wykonywanej pracy nie miał żadnego wpływu na powstanie i rozwój schorzenia. W ocenie Sądu w przypadku równoczesnego pozytywnego stwierdzenia, że wymieniona choroba jest wykazana w wykazie chorób zawodowych, oraz ze praca wykonywana była w warunkach szkodliwych istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy tą chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie. Domniemanie to może zostać obalone dowodem przeciwnym. Jeżeli zatem u strony zatrudnionej w warunkach szkodliwych dla zdrowia zostanie zdiagnozowana jedna w chorób wymienionych w wykazie chorób zawodowych, to schorzenia takiego można nie uznać za chorobę zawodową wyłącznie w przypadku, gdy zostanie wykazane w sposób bezsporny ze jej etiologia ma charakter pozazawodowy. Przenosząc te rozważania na grunt rozpoznawanej sprawy, Sąd stwierdził, że zaskarżona decyzja organu była niepełna i nieprzekonująca wobec braku odniesienia się do całego zebranego w sprawie materiału dowodowego, a w szczególności pominięcia kart oceny narażenia zawodowego i przeprowadzonego dowodu z przesłuchania strony, z których wynikał dokładny opis wykonywanych obowiązków zawodowych, przebieg pracy zawodowej oraz powstanie choroby w czasie zatrudnienia. Sąd zobowiązał organ przy ponownym rozpoznawaniu sprawy do wyjaśnienia dlaczego zakładając pozazawodową etiologię choroby u skarżącej, choroba cieśni nadgarstka nie występowała w jednakowym rozmiarze w obu dłoniach, tylko w znacznym zakresie dotyczyła prawego nadgarstka, który był bardziej przeciążony w zawodowej pracy skarżącej. Lektura orzeczeń lekarskich wydanych w sprawie prowadziła bowiem do wniosku, że lekarze orzecznicy całkowicie pominęli warunki i charakter obowiązków zawodowych wykonywanych przez skarżącą przez 30 lat. Ponadto stwierdzona u skarżącej nadwaga dotyczyła okresu, w którym choroba cieśni nadgarstka w obu dłoniach już występowała. Z orzeczeń lekarskich nie wynikało, aby lekarze mieli na względzie wagę skarżącej zanim doszło do choroby cieśni nadgarstka. Co do choroby tarczycy należałoby wykazać, czy przy wyrównanym lekami poziomie hormonów tarczycy również jest to dominująca przyczyna choroby cieśni nadgarstka. Podsumowując, w ocenie Sądu orzekającego, wydane w sprawie orzeczenia lekarskie są niepełne i przez to niemiarodajne dla rozstrzygnięcia sprawy. Konieczne zdaniem Sądu było ponowne wystąpienie do jednostek orzeczniczych o konkretne, pełne i jasne udzielenie odpowiedzi czy szczegółowo opisane w aktach sprawy obowiązki zawodowe skarżącej mogły mieć, a jeśli tak to jaki wpływ na chorobę cieśni nadgarstka. Jednostki orzecznicze miały wziąć pod uwagę dokładny opis zawodowych czynności wykonywanych przez skarżącą przez 30 lat. Winny udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy praca w warunkach dokładnie opisanych w ocenie narażenia zawodowego miała, czy nie miała żadnego wpływu na powstanie choroby cieśni nadgarstka. Innymi słowy czy tę zawodową etiologię choroby należy w przypadku skarżącej całkowicie wykluczyć. Ponadto lekarze winni wziąć pod uwagę, że chorobę cieśni nadgarstka stwierdzono u skarżącej w [...] r. kiedy miała [...]lat, ustalić, o ile to możliwe czy wcześniej była osobą otyłą, uwzględnić, że operacja tarczycy była wykonana w [...] r. Wydający opinię winni nadto wskazać jaki jest czas rozwoju choroby cieśni nadgarstka i odnieść się do narażenia zawodowego skarżącej na chorobę zawodową w latach [...], [...]oraz [...]. Ponownie rozpoznając sprawę Państwowy [...] Inspektor Sanitarny w K. zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy im. [...] o wydanie opinii uzupełniającej. W opinii z dnia [...]r. wskazano, że wykonywane w latach [...] prace nie w jednakowy sposób obciążały narząd ruchu strony. Czynności wykonywane na stanowiskach pracownika rozbioru, rozbieracza-wykrawacza, do których należało klasowanie mięsa, czyszczenie mięsa, skórowanie mięsa, trybowanie dokonywane ręcznie z użyciem noża stanowią przykłady prac przeciążających biomechanicznie nadgarstki i stwarzających warunki rozwoju neuropatii nerwu pośrodkowego w obrębie kanału nadgarstka z uwagi na konieczność wykonywania naprzemiennego maksymalnego zgięcia i prostowania nadgarstków, z towarzyszącym odwodzeniem i przywodzeniem ręki w stawach nadgarstkowych przy jednoczesnym długotrwałym napięciu mięśni ręki wynikającym z konieczności trzymania i cięcia nożem. Według przedstawionej charakterystyki pracy na stanowisku wędliniarza praca odbywała się przy stole, gdzie następował odbiór kiełbas w liniach w jelitach lub osłonkach i należało ręcznie okręcić kiełbasę na batony o odpowiedniej do asortymentu długości. Po zawiązaniu końców batonów następowało ręczne zebranie pęt batonów na kij, odwieszenie na kosz wędzarniczy, rozwieszenie pęt, opłukanie wodą ze szlauchu i odstawienie w wyznaczone miejsce kosza (kosz był na kółkach). W czasie zmiany roboczej zależnie od asortymentu pracownik mógł wykonywać cykl od okręcania do rozwieszania lub tylko poszczególny element cyklu tj. okręcanie lub tylko rozwieszanie. Występował również asortyment, który zamiast okręcania wymagał zwijania pęt w wianki. Dwa do trzy razy w tygodniu pracownik wykonywał obieranie ręczne mięsa od kości ugotowanych głów wieprzowych. Około jedną godzinę zajmowały prace porządkowe. Ręczne okręcanie kiełbas na batony ręczne zbieranie pęt batonów na kij, odwieszenie na kosz wędzarniczy, rozwieszenie pęt oraz płukanie wodą ze szlauchu i odstawianie na miejsce kosza na kółkach obciąża nadmiernie narząd ruchu poprzez wykonywanie w sposób monotonny naprzemiennych ruchów pronacji i supinacji (czyli nawracania i odwracania) rąk i przedramion z minimalnym zakresem ruchów nadgarstków. Czynności te nie powodują wykonywania przez pracownika szybkich wysokopowtarzalnych ruchów naprzemiennego maksymalnego zgięcia i prostowania nadgarstków, ani nie wywołują długotrwałego zewnętrznego ucisku mechanicznego na dłoniową powierzchnię nadgarstka w obszarze kanału nadgarstka, a więc nie zaistnieją biomechaniczne warunki wystąpienia ciasnoty w obrębie kanału nadgarstka niezbędnej do rozwoju zespołu cieśni nadgarstka. Prace, której sposób wykonywania narażał stronę na rozwój i wystąpienie cieśni B.R. zakończyła z dniem [...] r. W ocenie lekarza sporządzającego opinię brak było udokumentowanych objawów zespołu cieśni w obrębie nadgarstków do dnia [...]r., ponieważ orzekano zdolność strony do pracy w trakcie kolejnych badań profilaktycznych wykonywanych w okresie zatrudnienia w narażeniu, włącznie z badaniem w dniu [...]r. Pierwsze badanie diagnostyczne w kierunku cieśni przeprowadzono u strony w dniu [...]r., a wynik tego badania ujawnił cechy zespołu rowka nerwu łokciowego prawego i rozpoczynającego się zespołu cieśni kanału nadgarstka po stronie prawej. Rozwój choroby u badanej zatem lekarz sporządzający opinię datował na okres od [...]r. do [...]r. W tym czasie strona wykonywała pracę na stanowisku wędliniarza, która to nie obciążała strony koniecznością wykonywania ruchów nadgarstka, które stwarzałyby warunki rozwoju neuropatii nerwów pośrodkowych w obrębie kanału nadgarstków. Specjalista sporządzający opinię odwołał się do wskazanych już we wcześniejszych opiniach wydanych w niniejszej sprawie przyczynach rozwoju choroby, jak płeć żeńska, wiek zachorowania, konieczność przewlekłej wieloletniej suplementacji hormonów tarczycy oraz otyłość. W zaskarżonej decyzji organ wskazał, iż wykonywanie pracy, która mogła powodować powstanie choroby zawodowej zespołu cieśni nadgarstka strona zakończyła w [...]r. Pierwsze udokumentowane objawy zaś datowane są na [...]r., zatem prawie 5 lat po ustaniu narażenia. Od powyższej decyzji strona wniosła skargę, w której zarzuciła nieuwzględnienie charakteru pracy wykonywanej na stanowisku wędliniarza, która również polegała na wykonywaniu tych samych czynności obciążających kończyny górne w obrębie stawów nadgarstkowych prowadzących do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył co następuje: Skarga jest zasadna. W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z kolei zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm. – dalej jako ppsa), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Istotnym przepisem, który determinował ocenę zaskarżonej decyzji przez tutejszy Sąd jest art. 153 ppsa, zgodnie z którym ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. W orzecznictwie sądowym powszechnie przyjmuje się, że powyższy przepis statuuje tzw. moc wiążącą wyroku, tj. związanie wyrażoną w nim oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania (chyba że przepisy prawa uległy zmianie, co w tej sprawie nie miało miejsca). Przez ocenę prawną rozumie się wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w rozpoznanej sprawie. Pojęcie to obejmuje zarówno krytykę sposobu zastosowania normy prawnej w zaskarżonym akcie, jak i wyjaśnienie, dlaczego stosowanie tej normy przez organ, który wydał dany akt zostało uznane za błędne, bądź za prawidłowe. Natomiast wskazania, co do dalszego postępowania dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych (zob. wyrok NSA z 8 września 2020 r. sygn. II FSK 1221/20). Oznacza to, że organ nie może formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym przez Sąd poglądem, lecz zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz do zastosowania się do wskazań co do dalszego postępowania (tak WSA w Gliwicach w wyroku z dnia 15 października 2020 r., sygn. akt I SA/Gl 5/20). Sąd rozpoznając skargę na decyzję organu odwoławczego wydaną po uprzednim uchyleniu wcześniejszej decyzji tego organu przez Sąd wyrokiem z dnia 16 stycznia 2019 r., sygn. akt III SA/Gl 869/18, był zobligowany zbadać przede wszystkim to, czy organ wykonał wskazania co do dalszego postępowania zawarte we wcześniejszym wyroku. Jakkolwiek organ zwrócił się o wydanie opinii uzupełniającej do Instytutu Medycyny Pracy w L. i taką opinię uzyskał, to jednak nie wyjaśnił wszystkich tych okoliczności, które były istotne z punktu widzenia wykluczenia zawodowego pochodzenia zespołu cieśni nadgarstka skarżącej. Poczynienie tych ustaleń zaś było nieodzowne z uwagi na brzmienie art. 2351 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1320 ze zm.), zgodnie z którym za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Aby doszło do stwierdzenia u danej osoby choroby zawodowej muszą wystąpić jednocześnie trzy przesłanki warunkujące taką możliwość: po pierwsze schorzenie, na które cierpi dana osoba musi być wymienione w wykazie chorób zawodowych, po drugie musi być ono spowodowane występowaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy tej osoby albo w związku ze sposobem wykonywania przez nią pracy (narażenie zawodowe), a po trzecie wskazany związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym winien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem (tak Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 20 maja 2020 r., sygn.. akt II OSK 3324/19). W orzecznictwie sądowoadministracyjnym wyrażany jest pogląd o związaniu organów inspekcji sanitarnej rozpoznaniem podanym w stosownym orzeczeniu lekarskim (uchwała składu 7 sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 maja 2002 r. (sygn. akt OPS 3/02). Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie w przedmiocie choroby zawodowej w istocie nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Niemniej jednak organ jest zobowiązany przepisem art. 77 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postepowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256 – dalej jako kpa) poddać sporządzoną opinię ocenie zgodnie z regułami wynikającymi z tego przepisu. Wydane orzeczenia lekarskie podlega bowiem badaniu pod kątem logiki, spójności oraz prawidłowości uzasadnienia (por. wyrok WSA w Krakowie z dnia 20 września 2011 r., sygn. akt III SA/Kr 1436/10). W wydanej przez organ odwoławczy decyzji, opartej na uzupełniającej opinii lekarskiej nadal występują wątpliwości wymagające wyjaśnienia. Organ odwoławczy ponownie rozpoznający sprawę stanął bowiem na stanowisku, że po dniu [...] r. skarżąca nie wykonywała pracy w narażeniu zawodowym. Stwierdzenie to, choć wynika z uzupełniającej opinii lekarskiej, to jednak musi budzić wątpliwości w świetle karty oceny narażenia zawodowego oraz wydanych wcześniej opinii lekarskich wskazujących na pozazawodową etiologię schorzenia skarżącej. Tymczasem w wyroku z dnia 16 stycznia 2019 r. III SA/Gl 869/18 Sąd zobowiązał organ do odniesienia się do całego materiału dowodowego, w tym również do poprzednio wydanych opinii lekarskich. Bez wyjaśnienia tych wszystkich okoliczności, do których organ został zobowiązany w poprzednio zapadłym w sprawie wyroku nie jest możliwym jednoznaczne stwierdzenie, czy choroba cieśni nadgarstków ma zawodowe, czy pozazawodowe pochodzenie. W pierwszej kolejności wskazać należy, że w ślad za wnioskami opinii lekarskiej organ przyjął, że skarżąca zaprzestała wykonywania pracy w narażeniu zawodowym w dniu [...]r. Konfrontując to stwierdzenie z opisem czynności wykonywanych na stanowisku rozbieracza-wykrawacza i wędliniarza z dnia [...] r. (k.37) należy powziąć wątpliwość, co do spójności tej opinii z opisem czynności wędliniarza. Z karty oceny narażenia zawodowego wynika, że czynności na stanowisku wędliniarza wymagały wykonywania ruchów obrotowych ręką (zwijanie kiełbas na batony), zwijanie kiełbas w pęta, podnoszenie, przenoszenie i przesuwanie tychże kiełbas. Ponadto dwa – trzy razy w tygodniu skarżąca zajmowała się obieraniem mięsa od kości ugotowanych głów wieprzowych. Czynności te były po części tożsame z tymi, które skarżąca wykonywała na poprzednio zajmowanym stanowisku, co do którego organ nie miał wątpliwości, że były wykonywane w warunkach narażenia zawodowego. W tych okolicznościach koniecznym było wykonanie zobowiązania Sądu wskazanego w wydanym poprzednio w niniejszej sprawie wyroku i zbadanie dlaczego zakładając pozazawodową etiologię choroby u skarżącej, choroba cieśni nadgarstka nie występowała w jednakowym rozmiarze w obu dłoniach, tylko w znacznym zakresie dotyczyła prawego nadgarstka, który był bardziej przeciążony w zawodowej pracy skarżącej. Koniecznym było wyjaśnienie pozostałych pozazawodowych przyczyn powstania zespołu cieśni nadgarstka. Wskazywano bowiem w poprzednio uchylonej decyzji organu odwoławczego na otyłość, hipercholesterolemię i chorobę tarczycy. W badaniach opisanych w każdej ze sporządzonych w sprawie opinii lekarskich wskazuje się na poziom hormonów tarczycy w granicach normy. W piśmie z dnia [...]r. (k. 68) lekarze specjaliści z Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. wskazali, że zmiany w układzie nerwowo-mięśniowym mogą wystąpić nawet w przypadku subklinicznych form niedoczynności gruczołu tarczowego przy prawidłowych poziomach hormonów tarczycy, ale przy podwyższonym stężeniu TSH (hormonu tyreotropowego przysadki mózgowej). Tymczasem w badaniach krwi skarżącej wykonanych chociażby w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia środowiskowego w dniu [...]r., poziom TSH mieścił się w granicach wyznaczonej normy (k. 46). Nie wyjaśniono również, czy w dacie powstania dolegliwości skarżąca cierpiała na otyłość. Tą bowiem wskazuje się dopiero na etapie badań przeprowadzanych w niniejszej sprawie od [...] r. Nie wskazano również w jakim stopniu hipercholesterolemia wpływa na powstanie zespołu cieśni nadgarstka. Wyjaśnić zatem należy wystąpienie pozazawodowych czynników powstania zespołu cieśni nadgarstków w odniesieniu do osoby skarżącej, a nie w odniesieniu do ogółu populacji. Co więcej w orzeczeniu lekarskim nr [...]z dnia [...] r. (k.48) wskazano, że skarżąca przeszła operację uwolnienia nerwu pośrodkowego, która przyczyniła się do ustąpienia dolegliwości. Następnie w badaniu EMG wykonanym w dniu [...]r., a zatem 8 miesięcy od operacji, stwierdzono zespół ciesni nadgarstka prawego o znacznym nasileniu, początkowy zespół cieśni nadgarstka lewego oraz obustronny niewielki zespół rowka nerwu łokciowego z przewagą po stronie prawej. Dość powiedzieć, że skarżąca wykonywała pracę na stanowisku wędliniarza jeszcze w [...]r., czyli 13 miesięcy przed badaniem potwierdzającym znaczne nasilenie zespołu cieśni nadgarstka prawego. W sporządzonej opinii uzupełniającej z dnia [...]r. lekarz ją sporządzający tą okoliczność pominął. Rozpoznając po raz kolejny sprawę organ wyjaśni te wszystkie okoliczności, do wyjaśnienia których był zobowiązany poprzednim wyrokiem. Organ wyjaśni jednoznacznie, czy skarżąca cierpiała na otyłość w momencie wystąpienia udokumentowanych objawów choroby zespołu cieśni nadgarstka. Nadto wyjaśni, czy skoro w świetle opinii lekarskich tylko podwyższony poziom TSH może być przyczyną wystąpienia zespołu cieśni (k. 68 i 46), a poziom ten u skarżącej był wyrównany, to czy choroba tarczycy mogła mieć jakikolwiek wpływ na powstanie zespołu cieśni nadgarstka. Dopiero wyjaśnienie tych wszystkich okoliczności z uwzględnieniem opisu czynności wykonywanych na stanowisku wędliniarza pozwoli jednoznacznie wykluczyć zawodową etiologię choroby, na którą cierpi skarżąca. Wystąpienie czynników pozazawodowych nie zostało wystarczająco zbadane. Organ ponownie zbada również, czy czynności wykonywane na stanowisku wędliniarza ruchy okręcania kiełbas na batony, podnoszenia, przenoszenia, przesuwania, odwieszania kiełbas, oddzielania mięsa od ugotowanych głów, mogły spowodować zespół cieśni nadgarstków skarżącej. Czy wykonywanie tych czynności jeszcze w [...]r. mogło spowodować nawrót choroby po operacji w [...]r., czy też wykonanie operacji po zakończeniu pracy w [...]r. jest skuteczne w takim stopniu, że wyklucza zawodową etiologię schorzenia. W związku z powyższym Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ppsa uchylił zaskarżoną decyzję.