III SA/Kr 1033/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka Sędziowie: Sędzia WSA Ewa Michna ASR WSA Marta Kisielowska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 22 marca 2021 r. sprawy ze skargi E. T. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 lipca 2020 r., nr [...] w przedmiocie odmowy stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę.

Zaskarżoną decyzją z 16 lipca 2020 r., nr [...] Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy decyzję Powiatowego Inspektora Sanitarnego nr [...] z dnia [...] 2020 r. (znak [...]) o braku podstaw do stwierdzenia u E. T. (dalej "skarżąca") choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1367). Podstawę prawną decyzji stanowił art. 138 §1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. z 2020 r., poz. 256 ze zm., dalej: "k.p.a."), art. 5 pkt 4a i art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 195, dalej: "u.p.i.s.") oraz §8 ust. 1 i §11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1367, dalej: "rozporządzenie"). Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym. Skarżąca była zatrudniona w następujących zakładach pracy: Od 26 września 1977 r. do 31 maja 1980 r. w Fabryce [...] w K, ul. W, K (zakład zlikwidowany), na stanowisku: kontroler jakości produkcji. Praca na tym stanowisku wiązała się z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków, które miały cechy ruchów monotypowych. Od 31 lipca 1980 r. do 27 września 1980 r. w Zakładach [...] (obecnie: A S.A.), ul. Z, K, na stanowisku: rdzeniarz maszynowy, monter armatury, gdzie skarżąca wykonywała czynności manualne tj. ręczne wyciąganie rdzenia z rdzenicy, czyszczenia rdzenia z nadlewów przy użyciu nożyka, odcinanie ręczne. Praca na tym stanowisku wiązała się z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków, mających cechy ruchów monotypowych. Od 1 października 1980 r. do 19 maja 1992 r. w Przedsiębiorstwie Produkcji [...] "F", ul. D, K (zakład zlikwidowany), na stanowisku: specjalista ds. rozliczeń, gdzie wykonywała czynności obciążające kończyny górne, jednakże nie wiązały się one z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków. Praca na tym stanowisku nie wiązała się z wykonywaniem ruchów monotypowych. Od 1 czerwca 1992 r. do 30 marca 1996 r. w Przedsiębiorstwie Przemysłowo Handlowym [...] D, ul. M, K (zakład zlikwidowany), na stanowisku: sprzedawca - kierownik sklepu, gdzie wykonywała czynności obciążające kończyny górne, jednakże nie wiązały się one z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków. Praca na tym stanowisku nie wiązała się z wykonywaniem ruchów monotypowych. Od 2 maja 1997 r. do 15 września 1997 r. w firmie J. D. "D", ul. S , K, na stanowisku sprzątająca, gdzie wykonywane czynności związane były ze zmywaniem powierzchni mebli biurowych, ścieraniem kurzu, myciem luster, okien i przeszkleń drzwiowych, zmywaniem podłóg, odkurzaniem wykładzin podłogowych, opróżnianiem koszy i uzupełnianiem środków higienicznych. Powyższe czynności obciążały kończyny górne, jednakże nie wiązały się z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków. Praca na tym stanowisku nie wiązała się z wykonywaniem ruchów monotypowych. Od 15 września 1997 r. do 15 grudnia 1997 r. w P.P.H.U. "M" s.c A. S., T. Ś., J. N., ul. W, K (zakład zlikwidowany), na stanowisku sprzątająca, gdzie wykonywane czynności związane były ze zmywaniem powierzchni mebli biurowych, ścieraniem kurzu, myciem luster, okien i przeszkleń drzwiowych, zmywaniem podłóg, odkurzaniem wykładzin podłogowych, opróżnianiem koszy i uzupełnianiem środków higienicznych. Powyższe czynności obciążały kończyny górne, jednakże nie wiązały się z wykonywaniem powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków, mających cechy ruchów monotypowych. Od 1 kwietnia 1998 r. do 30 kwietnia 1999 r. w Samodzielnym Publicznym [...] Szpitalu Klinicznym w K, ul. W, K, oraz od 15 października 1999 r. do 30 grudnia 2019 r. w [...] Szpitalu [...] w K, ul. W, K, na stanowisku: salowa, gdzie wykonywała różnorodne czynności związane z utrzymaniem w czystości powierzchni płaskich pomieszczeń, ich wyposażenia oraz dezynfekcją sprzętu używanego w oddziale chirurgicznym. Skarżąca wykonywała również pracę kuchenkowej, wykonując czynności związane ze zbieraniem naczyń z sal chorych, zmywaniem naczyń i butelek, utrzymywaniem w czystości pomieszczeń kuchennych oddziału oraz przygotowywaniem kanapek (krojenie oraz smarowanie ręczne nożem). Powyższe czynności obciążały kończyny górne, jednakże nie wiązały się z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków, mających cechy ruchów monotypowych. Jak wynika z oceny narażenia zawodowego dokonanej przez PIS, skarżąca w okresie od 26 września 1977 r. do 27 września 1980 r. wykonywała czynności, które wiązały się z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków, mających cechy ruchów monotypowych. Natomiast czynności zawodowe wykonywane od 1 października 1980 r. do 30 grudnia 2019 r. były różnorodne i zmienne, wymagały wymuszonej pozycji ciała, obciążały narząd ruchu, jednakże nie charakteryzowały się wykonywaniem seryjnych ruchów zginania i prostowania nadgarstka powtarzanych wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych, które spełniałyby kryteria ruchów monotypowych. W dniu 24 sierpnia 2017 r. Ośrodek Medycyny Pracy wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej przewlekłej choroby układu ruchu wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. W uzasadnieniu orzeczenia podano, iż w ramach postępowania diagnostyczno-orzeczniczego wykonano badanie ogólnolekarskie, badanie neurologiczne, badanie laboratoryjne, RTG kręgosłupa szyjnego, RTG rąk, EKG, zapoznano się z dostarczoną dokumentacją medyczną, dokonano oceny narażenia zawodowego. Zespół cieśni nadgarstka po stronie prawej rozpoznano badaniem EMG w 2006 roku. W badaniu EMG nerwu pośrodkowego lewego (luty 2017 rok) zespół cieśni nadgarstka po stronie lewej dużego stopnia. W orzeczeniu wskazano, że w wywiadzie (kwiecień 2017 rok) pacjentka podała, iż po raz pierwszy dolegliwości ze strony prawej kończyny górnej pojawiły się około 2004/2005 roku, natomiast ze strony lewej kończyny górnej około roku wcześniej. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że seryjne (monotypowe, wielokrotnie powtarzalne) ruchy zginania i prostowania nadgarstka w ciągu dnia pracy, dodatkowo połączone z koniecznością zamykania dłoni lub chwytania narzędzia pracy palcami, używanie siły nacisku na narzędzia przez zginacze i prostowniki palców powodują podwyższone ciśnienie w kanale nadgarstka, co wiedzie to do powstania ciasnoty w kanale i niedokrwienia nerwu pośrodkowego, powodujące powstanie zespołu cieśni kanału nadgarstka. Nie stwierdzono, aby skarżąca w trakcie czynności zawodowych na stanowisku salowej (praca wykonywana od kwietnia 1998 roku), wykonywała seryjne ruchy zginania i prostowania obu nadgarstków powtarzane wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych, przez więcej niż połowę czasu roboczego i które spełniałyby kryteria ruchów monotypowych. Wprawdzie wykonywane przez skarżącą czynności na zajmowanym stanowisku pracy obciążały kończyny górne, jednak nie było to równoznaczne z wybiórczą monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Zdaniem jednostki orzeczniczej, ze względu na opisane w uzasadnieniu okoliczności nie było podstaw do uznania choćby z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem (obustronnym zespołem cieśni nadgarstka) a sposobem wykonywania pracy. Skarżąca w trybie odwoławczym została skierowana do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, który podtrzymał stanowisko jednostki orzeczniczej I stopnia i wydał w dniu 20 listopada 2017 r. orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, iż w wywiadzie pacjentka podawała, że pierwsze dolegliwości ze strony kończyn górnych z wyraźną przewagą po stronie prawej pojawiły się w 2002 r. Początkowo było to drętwienie palców II, III i IV, a potem już całych rąk, również w porze nocnej. Po około 2 latach drętwienie nasiliło się, sięgając łokci, dołączyły dolegliwości bólowe barków. Pogorszeniu uległa zdolność wykonywania ruchów precyzyjnych, co w połączeniu z utrzymującym się drętwieniem powodowało wypadanie przedmiotów z rąk. Od kilkunastu lat występowały dolegliwości bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa. W orzeczeniu wskazano, że w 2005 r. wysunięto podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka po stronie prawej; pacjentka była leczona farmakologicznie stosowano również fizykoterapię. W sierpniu 2006 r. na podstawie EMG postawiono rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka po stronie prawej. W lutym 2017 r. w kartotece opisano dolegliwości sugerujące zespół cieśni nadgarstka po stronie lewej. W uzasadnieniu orzeczenia odwołano się do prowadzonej od 2010 r. dokumentacji Poradni Reumatologicznej, w której widnieją rozpoznania choroby zwyrodnieniowej wszystkich odcinków kręgosłupa ze zmianami dyskopatycznymi, choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych, kolanowych oraz rąk. Zaznaczono, że skarżąca od 25 lat leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, a od ponad roku leczona jest farmakologicznie z powodu hiperlipidemii. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że zespół cieśni nadgarstka jest najczęstszą neuropatią obwodową z ucisku występującą w populacji ogólnej, zwłaszcza u kobiet w 5-6 dekadzie życia. Schorzenie to ma etiologię wieloczynnikową. Ocenia się, że ponad połowa przypadków ma charakter idiopatyczny (nieustalony), a pozostałe to skutek działania różnych czynników natury medycznej. Etiologia zawodowa jest jedną z rzadszych. Rozpoznanie tej neuropatii z ucisku jako choroby zawodowej wymaga wskazania, że to sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym w jej powstaniu, co w przypadku skarżącej nie znalazło uzasadnienia. Ocena narażenia zawodowego dokonana na etapie prowadzonego w Instytucie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego nie wskazała, aby skarżąca na stanowisku salowej narażona była na ruchy monotypowe w stawach nadgarstkowych, które sprzyjałyby długotrwałemu utrzymywaniu się stale podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka, co mogłoby skutkować powstaniem neuropatii z ucisku dotyczącej nerwu pośrodkowego. Czynności wykonywane przez skarżącą miały różnorodny i zmienny w czasie charakter, dostosowane były pod względem tempa do możliwości pracownika i nie wykazywały cech monotypii w zakresie stawów nadgarstkowych. W rezultacie, przy uwzględnieniu istnienia u skarżącej uznanych pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka, takich jak: płeć żeńska, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe rąk i zwyrodnieniowo-dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego (mogące powodować dolegliwości bardzo zbliżone do występujących w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka), Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego nie znalazł podstaw do rozpoznania u skarżącej, co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem, przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W opinii z dnia 18 czerwca 2018 r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, po zapoznaniu się z pismem pacjentki z dnia 27 grudnia 2017 r., a także po ponownej analizie dokumentacji medycznej, podtrzymał w całości stanowisko wyrażone z orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia 20 listopada 2017 r. o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W uzasadnieniu Instytut wskazał, że zgodnie z obowiązującym wykazem chorób zawodowych jeden rok wynosi okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka, pomimo wcześniejszego ustania narażenia zawodowego. Z tego względu miejsca pracy wymienione w piśmie skarżącej obejmujące okres przed zatrudnieniem w charakterze salowej, mogą być w pominięte. Czynności zawodowe opisywane przez skarżącą i służby BHP zakładu pracy ([...] Szpital [...]) wprawdzie obciążały kończyny górne, ale miały różnorodny charakter, bez cech monotypii, która stwarzałaby ryzyko powstania zespołu cieśni nadgarstka. Jednostka orzecznicza podtrzymała w całości ocenę sposobu wykonywania pracy przez skarżącą pod kątem ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, dokonaną na etapie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego prowadzonego w Instytucie, zamieszczoną w wydanym orzeczeniu lekarskim. W dniu [...] 2018 r. Powiatowy Inspektor Sanitarny wydał decyzję nr [...], znak: [...], w której nie stwierdził choroby zawodowej - przewlekłej choroby układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych. Od decyzji PPIS skarżąca złożyła odwołanie do Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia [...] 2018 r., znak: [...] uchylił zaskarżoną decyzję stwierdzając, że została ona wydana przedwcześnie bez dopełnienia obowiązku wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego. Organ II instancji polecił Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu, aby rozpatrując sprawę ponownie: 1) dokonał ponownej oceny narażenia zawodowego podczas zatrudnienia skarżącej w [...] Szpitalu [...] w K na stanowisku salowej, ze szczególnym uwzględnieniem sposobu wykonywania pracy tj. ustalił rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie stawów nadgarstkowych; 2) zweryfikował wiarygodność danych podawanych przez zakład pracy – [...] Szpital [...] w K z informacjami pochodzącymi od skarżącej. Na tę okoliczność przesłuchał skarżącą w celu dokładnego ustalenia charakteru oraz chronometrażu wykonywanych czynności podczas zatrudnienia na stanowisku salowej; 3) po wyczerpującym przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, w przypadku pozyskania nowych, nieznanych jednostce orzeczniczej danych o narażeniu, wystąpił do jednostek orzeczniczych I i II stopnia diagnostycznego, celem ewentualnej weryfikacji wydanych w sprawie orzeczeń lekarskich. Pismami z dnia 22 maja 2019 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy oraz do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego z prośbą o dodatkowe uzasadnienie wydanych orzeczeń lekarskich o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u skarżącej. Zwrócono uwagę na ujawnienie nowych dowodów w sprawie. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w piśmie z dnia 3 czerwca 2019 r. poinformował, iż podtrzymuje stanowisko wyrażone w orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia 20 listopada 2017 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Instytut wyjaśnił, że w dochodzeniu epidemiologicznym nie potwierdzono, aby ruchy wykonywane przez skarżącą były powtarzane wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych. W ocenie Instytutu "okrężne" ruchy podczas mycia i czyszczenia z użyciem szmatek wykonywane ręką, nie angażują nadgarstka w sposób, który sprzyjałby długotrwałemu utrzymywaniu się podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka, a tym samym stwarzałby ryzyko rozwoju neuropatii z ucisku. Czynność nie wymaga ruchów ekstremalnego zgięcia/prostowania w stawach nadgarstkowych, lecz głównie ruchów całego przedramienia, w stawie łokciowym i barkowym (nie pracuje nadgarstek, który tylko trzyma szmatkę, lecz całe przedramię, a kończyna górna zginana jest głównie w stawie łokciowym w celu objęcia zmywaniem całej powierzchni). W ocenie Instytutu ilość ruchów wskazanych przez badaną nie ma wpływu na treść wydanego orzeczenia lekarskiego. W uzasadnieniu ponadto podniesiono, że praca z użyciem mopa nie wiąże się z koniecznością silnego, długotrwałego zaciskania dłoni na narzędziu pracy, co sprzyjałoby utrzymywaniu się wysokiego ciśnienia w kanale nadgarstka. Istotne znaczenie ma także fakt różnorodności i zmienności w czasie czynności porządkowych (zmywanie, czyszczenie) wykonywanych przez skarżącą w trakcie dniówki. Instytut wskazał, że obustronny charakter zmian chorobowych, przy nieporównanie większym obciążeniu w trakcie pracy kończyny górnej prawej (dominującej u pacjentki) również pośrednio przemawia przeciwko zawodowej etiologii rozpoznawanej neuropatii z ucisku. Pismem z dnia 22 lipca 2019 r. Ośrodek Medycyny Pracy poinformował, że wykonywanie ruchów okrężnych w trakcie zmywania powierzchni płaskich (parapety, blaty, biurek), mycia lamperii, luster, okien i drzwi angażuje ruchowo jedną (dominującą) kończynę górną w obrębie stawu barkowego i stawu łokciowego, natomiast wymaga "zablokowania ruchów" ręki w stawie nadgarstkowym. Podobnie, wykonywanie pracy przy użyciu mopa, którego chwyt obejmowany jest zaciśniętymi rękami, ogranicza możliwość zginania i prostowania nadgarstków, natomiast angażuje ruchowo stawy łokciowe i barkowe. Mając na względzie te okoliczności, jednostka I stopnia uznała, iż nie ma podstaw do zmiany treści orzeczenia nr [...] z dnia 24 sierpnia 2018 r. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej — zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Skarżąca ponownie nie zgodziła się z opiniami jednostek orzeczniczych I i II stopnia. Ośrodek Medycyny Pracy w piśmie z dnia 23 grudnia 2019 r. wyjaśnił, iż przedstawiona w piśmie z dnia 22 lipca 2019 r. tabela dotycząca obciążenia ruchami monotypowymi została opracowana przez Centralny Instytut Ochrony Pracy — Państwowy Instytut Badawczy i opublikowana w artykule dr hab. M. Konarskiej "Monotonia jako czynnik obciążenia podczas pracy — ocena ryzyka zawodowego" ("Bezpieczeństwo Pracy" 3/2003). Jednostka orzecznicza wskazała, że w uzasadnieniach o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej nie prezentuje się tabel dotyczących obciążenia ruchami monotypowymi, w szczególności kiedy sposób wykonywania pracy nie wiąże się z takim narażeniem. Podtrzymano stanowisko, że oburęczny uchwyt mopa ogranicza możliwość wykonywania naprzemiennych ruchów zginania i prostowania w stawach nadgarstkowych. Pozostałe czynności opisane przez skarżącą (mycie elementów wyposażenia łazienek, przygotowanie łóżek szpitalnych), w ocenie jednostki z całą pewnością obciążają kończyny górne, jednak nie można wyodrębnić w nich ruchów monotypowych nadgarstków (wielokrotnie powtarzanych, w krótkich odstępach czasowych zginania i prostowania obu rąk w stawach nadgarstkowych). W rezultacie nie znaleziono podstaw do zmiany treści orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Powiatowy Inspektor Sanitarny w dniu [...] 2020 r. wydał decyzję nr [...], znak: [...], w której nie stwierdził u skarżącej choroby zawodowej: przewlekłej choroby układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w pozycji 20.1 obowiązującego wykazu chorób zawodowych. Skarżąca wniosła odwołanie od decyzji organu I instancji. Decyzją z dnia 16 lipca 2020 r. Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Organ II instancji stwierdził, że PIS prowadząc ponownie postępowanie administracyjne w przedmiocie choroby zawodowej, wykonał wskazania zawarte w decyzji Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 5 listopada 2018 r. W zaskarżonej decyzji organ II instancji wskazał, że w sprawie orzekały dwie jednostki I i II szczebla diagnostycznego, właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych tj. Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego — placówka naukowo-badawczą resortu zdrowia i opieki społecznej rozstrzygająca w sprawach spornych i wątpliwych, której orzeczenie jest merytorycznie ostateczne. Obie jednostki orzecznicze zgodnie uznały, że charakter pracy, jaką wykonywała skarżąca, nie stwarzał ryzyka powstania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Wojewódzki Inspektor Sanitarny uznał, iż kwestia narażenia zawodowego została wyjaśniona zarówno na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego przez jednostki orzecznicze, jak również na etapie prowadzonego postępowania administracyjnego. W ocenie organu z analizy materiału dowodowego wynika, iż skarżąca nie wykonywała czynności powtarzalnych, monotypowych rozumianych jako ruchy jednorodne wykonywane przez większość zmiany roboczej, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w którym dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego, a w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Organ wskazał, że pojęcie monotypii obejmuje czynności powtarzane w krótkich odstępach czasu, jednostronnie przeciążające pewne grupy mięśniowe. Jednostki orzecznicze na podstawie oceny dokumentacji medycznej, rozpoznały u skarżącej obustronny zespół cieśni nadgarstka, jednakże nie uznały jego zawodowej etiologii. Organ przywołał stanowisko Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, w świetle którego, obustronny charakter zmian chorobowych, przy nieporównywalnie większym obciążeniu w trakcie pracy kończyny górnej prawej (dominującej u pacjentki) pośrednio przemawia przeciwko zawodowej etiologii rozpoznawanej neuropatii z ucisku. Z decyzją organu II instancji nie zgodziła się skarżąca i wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, w której wskazała, że nie zgadza się z ustaleniami przyjętymi w decyzji, że ruchy wykonywane w czasie pracy w Szpitalu [...] nie miały charakteru ruchów monotypowych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje: Zgodnie z brzmieniem art. 145 § 1 pkt 1 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm., dalej: "p.p.s.a.") sąd administracyjny uwzględnia skargę na decyzję, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy; naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy albo stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji w całości lub części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. Zakres kontroli sprawowanej przez sądy wynika z treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Zgodnie z tą regulacją, sąd rozpoznając skargę nie są związany zarzutami, podstawą prawną ani formułowanymi przez strony wnioskami. W świetle przywołanych regulacji, sąd administracyjny dokonując kontroli rozstrzygnięć organów administracji kieruje się wyłącznie kryterium legalności, czyli zgodności z przepisami prawa materialnego i procesowego. Oznacza to, że w ramach takiej kontroli sąd nie może kierować się względami słuszności czy zasadami współżycia społecznego. Kontrola legalności zaskarżonej decyzji przeprowadzona w tak określonych granicach wykazała, że odpowiada ona wymogom prawa, a zatem skarga zasługiwała na oddalenie. Zgodnie z art. 235 ¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t. j. z 2020 r., 1320 ze zm., dalej "k.p.") za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Pojęcie "choroby zawodowej" jest więc pojęciem prawnym, posiadającym ustawową definicję. Z powołanego przepisu wynika, iż dla uznania choroby za chorobę zawodową konieczne jest, aby rozpoznane schorzenie figurowało w wykazie chorób zawodowych oraz, aby istniał związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy powstałymi objawami chorobowymi, a warunkami, w jakich pracownik świadczył pracę, ustalony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Choroba zawodowa jako pojęcie prawne odnosi się zatem do zachorowania pozostającego w związku przyczynowo-skutkowym z wykonywaną pracą. W myśl art. 235 ² k. p. rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, jednak pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, a regulacje procesowe zawarte w Kodeksie pracy i rozporządzeniu stanowią lex specialis wobec przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia, właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje wnioskodawcę, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust. 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). W § 6 ust. 2 zostały wymienione czynniki, które lekarz orzecznik winien uwzględnić przy dokonaniu oceny narażenia zawodowego, w szczególności w odniesieniu do sposobu wykonywania pracy – określenie stopnia obciążenia wysiłkiem fizycznym oraz chronometraż czynności, które mogą powodować nadmierne obciążenie odpowiednich narządów lub układów organizmu ludzkiego. Należy zwrócić uwagę, że to uprawniona jednostka diagnostyczno-orzecznicza ocenia, czy dysponuje pełnym materiałem lekarskim pozwalającym na wydanie orzeczenia w sprawie istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Pracownik badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia (§ 7 ust. 1). Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika. W przypadku, gdy właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, może zażądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, uzupełnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego (§ 8 ust. 2). W razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji to inspektor sanitarny decyduje o sposobie uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności. W orzecznictwie sądów administracyjnych utrwalony jest pogląd, że orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a. (wyrok NSA z 22.06.2020 r., II OSK 3694/19, CBOSA). Bez opinii bądź sprzecznie z tą opinią, organ administracji nie może dokonywać we własnym zakresie rozpoznania choroby zawodowej. Nie oznacza to oczywiście zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 kpa (por. wyrok NSA z 22.06.2020 r., II OSK 3694/19, CBOSA). Podstawowym, ale nie jedynym warunkiem rozpoznania choroby zawodowej jest pozytywna opinia lekarska wydana w trybie określonym w rozporządzeniu. Trzeba podkreślić, że możliwa jest kontrola oraz podważenie opinii lekarskich, ale w ograniczonym zakresie. Organ jest związany opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej. Wiedzy tej nie posiadają bowiem organy administracyjne czy też sądy, zatem nie mogą samodzielnie podważać opinii specjalistów. W przypadku, gdy orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące uzasadnienie i jest zgodne z prawem, organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej, nie jest zatem uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich wydanych przez jednostki organizacyjne uprawnione do rozpoznania chorób zawodowych, ani też dokonania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej (por. wyrok NSA z dnia 12 maja 2010 r., sygn. akt II OSK 335/10, CBOSA, tak też wyrok NSA z 18 listopada 2020 r., II OSK 2269/18, CBOSA). W dniu 24 sierpnia 2017 r. Ośrodek Medycyny Pracy wydał orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni nadgarstka. Orzeczeniem 20 listopada 2017 r. jednostka orzecznicza II stopnia podtrzymała stanowisko o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Sprawa choroby zawodowej skarżącej była następnie wielokrotnie konsultowana w uprawnionych jednostkach orzeczniczych, również pod kątem rodzaju wykonywanych czynności i zgłaszanych przez skarżącą uwag (pisma z dnia: 18.06.2018 r., 03.06.2019 r., 22.07.2019 r., 23.12.2019 r.). W toku postępowania jednostki orzecznicze ustosunkowywały się do pism formułowanych przez skarżącą. Organ I instancji przesłuchał skarżącą, a po przesłuchaniu zwrócił się do Ośrodka Medycyny Pracy oraz Instytutu Medycyny Pracy oraz Zdrowia Środowiskowego o dodatkowe uzasadnienie wydanych orzeczeń lekarskich, w świetle nowych dowodów jakimi były zeznania skarżącej, a także zastrzeżeń skarżącej dotyczące charakteru wykonywanych czynności. Trzeba również podkreślić, że do zadań jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia. Jednostki te nie prowadzą diagnostyki w kierunku wskazania przyczyn choroby zdiagnozowanej u danego pacjenta, lecz badają, czy choroba może mieć etiologię zawodową. W ocenie jednakże instytucji orzeczniczej II stopnia, charakter zmian u skarżącej (równomierny w ręce lewej i prawej) przemawia raczej za pozazawodową etiologią choroby. Jednostki orzecznicze zwróciły również uwagę na występujące u skarżącej pozazawodowe czynniki choroby zespołu cieśni nadgarstka, takie jak: płeć żeńska, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe rąk i zwyrodnieniowo-dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego. Obie jednostki orzecznicze na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznały u skarżącej obustronny zespół cieśni nadgarstka, jednakże nie uznały jego zawodowej etiologii. Nadmienić należy iż, rozpoznanie schorzenia widniejącego w wykazie chorób zawodowych nie jest wystarczającą przesłanką do stwierdzenia choroby zawodowej. Ustawodawca wyraźnie wskazał, że do stwierdzenia zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego konieczne jest spełnienie następujących warunków: fakt istnienia schorzenia widniejącego w obowiązującym wykazie chorób zawodowych u osoby zainteresowanej, praca w narażeniu na ruchy monotypowe oraz wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważniających do rozpoznania choroby zawodowej do jednego roku od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. Istotą rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka, jako choroby zawodowej, jest wskazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem, a sposobem wykonywania pracy. Zgodnie z wiedzą medyczną uznanym sposobem wykonywania pracy, mogącym skutkować powstaniem zespołu cieśni nadgarstka, są czynności związane z wielokrotnie powtarzalnymi (monotypowymi) ruchami zginania i prostowania nadgarstków, odchyleniem łokciowym i promieniowym nadgarstka, chwytem pęsetowym (chwytanie placami). O pracy monotypowej mówimy wtedy, gdy czynności powtarzają się w odstępach krótszych niż 5 minut, a częstotliwość powtarzania tych czynności jest większa niż 40 x 1 min, wtedy mięśnie nie mają możliwości odnowy swojej zdolności do skurczu. Organy administracyjne słusznie uznały, że w przypadku skarżącej nie został spełniony warunek dotyczący narażenia na ruchy monotypowe podczas wykonywania czynności zawodowych. Organy ustaliły, że skarżąca jedynie w okresie od 26.09.1977 r. do 31.05.1980 r. oraz od 31.07.1980 r. do 27.09.1980 r. wykonywała pracę wiążącą się z wykonywaniem wielokrotnych, powtarzalnych ruchów nadgarstków w połączeniu z uciskiem na okolicę nadgarstków, mających cechy ruchów monotypowych. Jednakże nie mogły być one brane pod uwagę ze względu na czas, w którym została rozpoznana choroba skarżącej (około 2004/2005 roku). W okresie natomiast od 1 października 1980 r. do 30 grudnia 2019 r. skarżąca nie wykonywała czynności powtarzalnych, monotypowych rozumianych jako ruchy jednorodne wykonywane przez większość zmiany roboczej, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w którym dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego, a w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Ustalenie czy występuje związek przyczynowy między warunkami pracy a chorobą zawodową musi być oparty na orzeczeniu lekarskim. Wymaga to wiedzy specjalistycznej, która uzasadniała wprowadzenie szczególnej regulacji opierającej ustalenia stanu faktycznego na podstawie orzeczenia lekarskiego, a nie podjęcia przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej samodzielnych ustaleń. Trzeba wskazać, że organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, że rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (por. wyrok NSA z 12 lipca 2016 r., sygn. II OSK 2688/14, LEX nr 2102218 i powołane w nim orzecznictwo). Jednostki orzecznicze w orzeczeniach lekarskich i opiniach uzupełniających, konsekwentnie podtrzymywały stanowisko o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Obie jednostki orzecznicze, pomimo rozpoznania schorzenia pod postacią cieśni nadgarstka, nie uznały jego zawodowej etiologii. W uzasadnieniu opinii wskazały, że skarżąca w czasie zatrudnienia na stanowisku salowej, z którym wiąże powstanie choroby zawodowej, nie była narażona na ruchy monotypowe w stawach nadgarstka, które sprzyjałyby długotrwałemu utrzymywaniu się stale podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka, co mogłoby skutkować powstaniem neuropatii z ucisku dotyczącego nerwu pośrodkowego. Sąd stwierdził, że opinie jednostek orzeczniczych były wydane we właściwej formie, kompletne, uzasadnione i wydane przez uprawnione osoby. W rezultacie organy, ani Sąd nie miały podstaw aby zakwestionować wydane orzeczenia i przyjęte w nich stwierdzenie o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej. Sąd nie dopatrzył się w postępowaniu organów I i II instancji naruszeń prawa, które skutkowałyby koniecznością wyeliminowania zaskarżonych decyzji z obrotu prawnego. W tym stanie rzeczy na mocy art. 151 p.p.s.a. orzeczono jak w sentencji.