VI SA/Wa 2142/25

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Asesor WSA Agnieszka Dauter-Kozłowska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 10 kwietnia 2026 r. w trybie uproszczonym sprawy ze skargi S. Ł. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] z dnia [...] kwietnia 2025 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Prezydenta m.st. Warszawy z dnia [...] grudnia 2024 r.

Zaskarżoną decyzją z [...] kwietnia 2025 r. nr [...] Samorządowe Kolegium Odwoławcze w W. (dalej: "organ"), na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, dalej: "k.p.a."), po rozpatrzeniu odwołania S. L. (dalej: "skarżący"), utrzymało w mocy decyzję Prezydenta [...] (dalej: "organ pierwszej instancji") z [...] grudnia 2024 r. nr [...] o odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym. W dniu [...] października 2024 r. skarżący, powołując się na art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") wystąpił o udzielenie pomocy w formie wydania potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ pierwszej instancji, na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach, odmówił skarżącemu potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Po rozpatrzeniu odwołania, organ decyzją z [...] kwietnia 2025 r. utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że podstawą do uzyskania bezpłatnego leczenia przez osoby, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, jest otrzymanie przez nie decyzji potwierdzającej to prawo, wydanej w trybie art. 54 o świadczeniach. Jak bowiem stanowi art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję taką, zgodnie z art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach wydaje się m.in. po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego (pkt 3). Organ wskazał, że jedną z podstawowych czynności poprzedzających wydanie decyzji w przedmiocie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest obligatoryjne przeprowadzenie przez organ pierwszej instancji rodzinnego wywiadu środowiskowego. Wywiad taki, zgodnie z § 3 pkt 1 rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 8 kwietnia 2021 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. poz. 893, dalej: "rozporządzenie"), przeprowadza się z osobą lub rodziną w miejscu zamieszkania lub pobytu, w dniach roboczych, w godzinach pracy ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie albo w innym terminie uzgodnionym z osobą lub rodziną, za zgodą kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej. Z akt administracyjnych wynika, że organ pierwszej instancji podejmował próbę przeprowadzenia ze skarżącym rodzinnego wywiadu środowiskowego. Pismem z 14 listopada 2024 r. wezwał skarżącego, w terminie 7 dni od daty otrzymania pisma, do kontaktu z pracownikiem socjalnym w celu ustalenia daty i miejsca, pod którym zostanie przeprowadzony wywiad środowiskowy. Wezwanie to zostało odebrane w dniu 25 listopada 2024 r. i w wyznaczonym terminie skarżący nie skontaktował się z OPS Dzielnicy [...]. W tej sytuacji zdaniem organu, skoro brak było współpracy i woli świadczeniobiorcy w zakresie umożliwienia przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, to należało wydać decyzję odmowną. Nienawiązanie bowiem kontaktu z organem pierwszej instancji, a w konsekwencji nieprzeprowadzenie wywiadu środowiskowego, uniemożliwiało dokonanie prawidłowych ustaleń faktycznych będących podstawą do wydania decyzji w przedmiocie świadczenia opieki zdrowotnej. Skarżący wniósł na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, domagając się jej uchylenia oraz przyznania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie skarżącego, decyzja organu jest bezzasadna i narusza art. 2 ustawy o świadczeniach. Skarżący wskazał, że ostatni wywiad był przeprowadzony w dniu 6 września 2024 r., więc w sytuacji powyższej nie jest niezbędne przeprowadzenie aktualizacji wywiadu. W piśmie procesowym z 9 kwietnia 2026 r. ustanowiony z urzędu pełnomocnik skarżącego poparł skargę i wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i przyznanie skarżącemu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Wniósł także o przyznanie kosztów pomocy prawnej udzielonej z urzędu. Zarzucił, że art. 54 ustawy o świadczeniach należy interpretować zgodnie z celem, dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej, będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego. Obowiązujące przepisy ustawy o świadczeniach nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności, czy niemożności przeprowadzenia wywiadu środowiskowego ze świadczeniobiorcą. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Skarga zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2025 r. poz. 1214), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. Stosownie do art. 12 ustawy o pomocy społecznej, do którego odsyła przytoczony art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, w przypadku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości, można odmówić przyznania świadczenia. Z powyższych regulacji wynika, że potwierdzenie prawa do świadczeń bazuje na przesłankach formalnych (miejsce zamieszkania, obywatelstwo polskie lub odpowiedni status prawny danej osoby) oraz merytorycznych, sprowadzających się do spełnienia kryterium dochodowego oraz braku dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu i rzeczywistą sytuacją majątkową. Do przesłanek tych nawiązuje art. 54 ustawy o świadczeniach, który reguluje tryb wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 tej ustawy. Jak wynika z art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach, decyzję taką, wydaje się po: (1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego lub odpowiedni status prawny; (2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego; (3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej; (4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2. Zdaniem Sądu, art. 54 ustawy o świadczeniach należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego też sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego (por. wyrok NSA z 31 maja 2010 r., I OSK 316/10). Uznać zatem należy, że przepisy ustawy o pomocy społecznej oraz rozporządzenia powinny być interpretowane w sposób pozwalający na dokonanie ustaleń w ramach prowadzonego postępowania, które może dotyczyć różnych sytuacji faktycznych. Przy czym podkreślić należy, że obowiązujące przepisy ustawy o świadczeniach nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności, czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ może bowiem odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach, na przykład, gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej. Organ natomiast nie może uzależnić wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od spełnienia przez osobę zainteresowaną przesłanek innych niż te, które ustawodawca wskazał (por. wyroki: WSA w Warszawie z 27 września 2007 r., VII SA/Wa 1058/07; WSA w Poznaniu z 16 lipca 2009 r., IV SA/Po 337/09, WSA w Krakowie z 26 września 2017 r., III SA/Kr 741/17). W świetle powyższego, organy obu instancji dopuściły się uchybienia mającego istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż odmówiły potwierdzenia prawa skarżącemu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych, z uwagi na niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, co jest ewidentnie sprzeczne z przedstawioną wyżej wykładnią. Jak wskazały bowiem organy to właśnie niezastosowanie się przez skarżącego do wezwania w sprawie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego doprowadziło w konsekwencji do odmowy potwierdzenia mu uprawnień do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W orzecznictwie podkreśla się jednak, że bierna (czy negatywna) postawa świadczeniobiorcy (na którą przecież świadczeniodawca nie ma żadnego wpływu) na tym etapie postępowania nie zwalnia organu od obowiązku dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Brak współdziałania rodzący dla świadczeniobiorcy negatywne skutki, powinien dotyczyć jego trudnej sytuacji życiowej, a nie trudności ustalenia faktów przez pracownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej. Często bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą jest niemożliwy ze względu na jego stan zdrowia, a wywiad środowiskowy nie jest jedynym możliwym sposobem dokonania koniecznych ustaleń. Z wniosku skarżącego z 28 października 2024 r. o udzielenie pomocy w formie wydania potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, że decyzja ta jest niezbędna celem umożliwienia dokończenia leczenia, ponownej rejestracji niezrealizowanych skierowań i wizyt wynikłych z hospitalizacji czerwcowej celem ostatecznego wyjaśnienia i zdiagnozowania przyczyn zdrowotnych. W odwołaniu od decyzji organu pierwszej instancji, jak i w skardze, skarżący wskazuje, że ostatni wywiad środowiskowy był przeprowadzony w dniu 6 września 2024 r., a więc niecałe 2 miesiące przed złożeniem przedmiotowego wniosku. Przy czym w aktach sprawy brak jest ww. dokumentu, jak również organy obu instancji w ogóle nie odnoszą się do powyższej okoliczności, jak również do okoliczności dotyczącej wcześniejszego leczenia szpitalnego przez skarżącego. Tym samym dokumenty te nie zostały poddane analizie, co mogło dać obraz sytuacji rodzinno-materialnej skarżącego. W związku z powyższym, należy stwierdzić, że zaskarżona decyzja oraz decyzja ją poprzedzająca zostały wydane z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., ponieważ organy wykazały brak aktywności w zbieraniu materiału dowodowego, w tym nie ustosunkowały się do twierdzeń skarżącego co do wcześniej przeprowadzonego wywiadu środowiskowego, jak i wcześniejszego leczenia. Tym samym, należy stwierdzić, że braki w zebranym w sprawie materiale dowodowym uniemożliwiły Sądowi dokonanie pełnej kontroli obu decyzji. Naruszenie to miało też swoje podstawy w niewłaściwie przeprowadzonej wykładni mających zastosowanie przepisów ustawy o świadczeniach poprzez uznanie, że trudności, czy uniemożliwienie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego może prowadzić do odmowy wydania decyzji z art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach w stosunku do nieubezpieczonego świadczeniobiorcy, który, jak wynika z jego wniosku, kontynuuje leczenie szpitalne. Rozpoznając ponownie wniosek skarżącego o udzielenie pomocy w formie wydania potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, organ weźmie pod uwagę ww. wykładnię przepisów prawa oraz ustali, czy skarżący spełnia przesłanki określone w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach, korzystając z wszelkich dostępnych dowodów obrazujących jego sytuację materialno-bytową. Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c w zw. z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2026 r. poz. 143, z późn. zm., dalej: "p.p.s.a.") uchylił zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Prezydenta [...] z dnia [...] grudnia 2024 r. Sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym, w trybie uproszczonym, na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a.