VI SA/Wa 2112/21

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz (spr.) Sędzia WSA Jakub Linkowski po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 17 stycznia 2022 r. sprawy ze skargi K. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ("Prezes NFZ"), w decyzji nr [...] z dnia [...] maja 2021 r., działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm.) w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735, dalej "k.p.a."), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Pani K. B. w okresie od dnia 17 stycznia 2017 r. do dnia 4 kwietnia 2017 r. w wysokości 1 607,13 zł i zobowiązał Panią K. B. ("strona", "skarżąca") do ich zapłaty na rzecz [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ("MOW NFZ") w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W uzasadnieniu decyzji wskazano, że z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że skarżąca nie figuruje jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia 17 stycznia 2017 r. do dnia 4 kwietnia 2017 r. Tym samym nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Następnie organ podniósł, że w dniu 23 marca 2021 r. zostało wszczęte postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, o którym skarżąca została zawiadomiona pismem z tego dnia. Podniesiono, że w trakcie postępowania administracyjnego prowadzonego przez MOW NFZ, skarżąca nie przedstawiła wyjaśnień czy też informacji dotyczących posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od dnia 17 stycznia 2017 r. do dnia 4 kwietnia 2017 r. Na podstawie zebranego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń stwierdzono, że skarżąca złożyła świadczeniodawcom dokumenty dotyczące posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadała. Oznacza to, że w dniach udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca nie była uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie ustawy i jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń. W skardze do Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w Warszawie, Pani K. B. zarzuciła zaskarżonej decyzji naruszenie: - art. 50 ust. 16, art. 50 ust. 18, at. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na przyjęciu, iż istnieją podstawy materialnoprawne do zobowiązania skarżącej do zwrotu kosztów za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej, - art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach poprzez zaniechanie wezwania skarżącej do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w ww. art. 50 ust. 18a ww. ustawy, - art. 7, art. 8 § 1, art. 9, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a., które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, poprzez niepodjęcie przez Prezesa NFZ wszelkich niezbędnych kroków w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy, mając na uwadze interes społeczny i słuszny interes strony. W związku z powyższym, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a., skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. W uzasadnieniu skargi skarżąca podniosła, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie ocenił możliwość odstąpienia od stosowania w sprawie art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 ustawy. Nie wyjaśnił sytuacji zdrowotnej i osobistej skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. Skarżąca szczegółowo przedstawiła swój stan zdrowotny, wskazując m.in., że w dniu 29 września 2014 r. stwierdzono u niej rak trzonu macicy. Zarzuciła, że organ całkowicie pominął okoliczność, że skarżąca - będąc w ciągłym procesie leczenia związanym zarówno z urazami po wypadku, jak i nowymi chorobami, które zostały u niej zdiagnozowane - miała prawo oczekiwać, że jej kolejny wniosek o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego zostanie pozytywnie rozpoznany. Szczególnie w świetle diagnozy dotyczącej przepukliny kręgosłupa, złośliwego raka jajnika i złośliwego raka trzonu macicy. Taki stan dawał - zdaniem skarżącej - podstawy do tego aby twierdzić, że na kolejny okres świadczenie będzie jej również udzielone. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że w dniu 23 marca 2021 r. zostało wszczęte wobec skarżącej postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej. W trakcie postępowania administracyjnego strona nie złożyła wyjaśnień ani też nie przedstawiła informacji dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od dnia 17 stycznia 2017 r. do dnia 4 kwietnia 2017 r. Po wydaniu decyzji w sprawie K. B. poinformowała, iż nie odebrała zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego. W dniu 28 czerwca 2021 r. do strony przesłany został duplikat zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego z dnia 23 marca 2021 r. oraz odpowiedź na wniosek MOW NFZ z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w [...] z dnia 3 marca 2021 r. MOW NFZ złożył wniosek o wszczęcie postępowania reklamacyjnego przez Pocztę Polską S.A. W dniu 12 lipca 2021 r. w wyniku przeprowadzonego postępowania reklamacyjnego przesyłkę uznano za zaginioną. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: skarga jest uzasadniona. Zaskarżona decyzja została wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 50 ust. 16 tej ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (...) osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Od tej zasady ustawa przewiduje wyjątki. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z przytoczonych przepisów ustawy o świadczeniach wynika zatem, że osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia o ile nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach - dopuszczający odstąpienie przez organ od ustalania obowiązku poniesienia kosztów i ich wysokości - współtworzy normę prawną, która powinna zostać zastosowana w sprawie. Tak więc przy wydawaniu decyzji na podstawie art. art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, przedmiotem oceny organu powinny być także okoliczności, o których mowa w art. 50 ust. 17 tej ustawy. W odniesieniu do tego przepisu w orzecznictwie podnosi się, że skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (zob. wyrok NSA z dnia 26 października 2021 r., sygn. akt II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Organ powinien pouczyć stronę o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, umożliwiając jej tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. W niniejszej sprawie organ nie wywiązał się z tej powinności. Skarżąca nawet nie wiedziała, że w jej sprawie toczy się postępowanie o ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej jako osobie nieuprawnionej. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania - które nota bene nie zawierało pouczenia o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach - nie zostało odebrane przez skarżącą. Organ w odpowiedzi na skarg przyznał, że przesyłka zawierająca ww. zawiadomienie zaginęła. Skarżąca nie znała zatem treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach ani nie miała możliwości przedstawienia przed organem swoich argumentów i racji. Sąd zwraca uwagę, że w jednoinstancyjnym postępowaniu rzeczą wagi podstawowej jest ścisłe, a nawet rygorystyczne, przestrzeganie przez organ rozstrzygający sprawę w tym trybie reguł proceduralnych, określonych przepisami k.p.a. Szczególnie istotne jest aby umożliwić stronie w rozsądnym terminie zgłoszenie ewentualnych uwag i dowodów. Sąd - w ramach swoich kompetencji orzeczniczych - nie mógł poddać ocenie okoliczności podnoszonych przez stronę w sprawie (w tym w skardze) a dotyczących m.in. stanu jej zdrowia, czy starań o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego od dnia 16 stycznia 2017 r. Reasumując, Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. W ocenie Sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 ustawy. Nie wyjaśniono sytuacji skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Naruszone zostały zatem także przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, umożliwiając jej wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy.