VI SA/Wa 1829/22

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak – Osetek Sędziowie Sędzia WSA Tomasz Sałek (spr.) Asesor WSA Bożena Dąbkowska – Mastalerek Protokolant ref. Katarzyna Rutkowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 listopada 2022 r. sprawy ze skargi S. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2022 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też jako "Prezes NFZ" lub "Organ") pismem z dnia 28 marca 2022 roku zawiadomił S. Z. (dalej też jako "Skarżący" lub "Strona") o wszczęciu, w oparciu o przepis art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm., dalej: "k.p.a."), postępowania administracyjnego w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia przez Skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej. Przedmiotowe postępowanie zakończone zostało decyzją Organu z dnia [...] maja 2022 roku nr [...], ustalającą obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych Skarżącemu w dniach 8 sierpnia 2018 r., 10 kwietnia 2019 r. oraz 11 kwietnia 2019 r. w wysokości 5 599 złotych i zobowiązującą Skarżącego do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Podstawę prawną rozstrzygnięcia Prezesa NFZ stanowił art. 50 ust. 16, 18 i 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm., dalej też jako "ustawa o świadczeniach"). W uzasadnieniu Organ podkreślił, że Skarżący złożył świadczeniodawcy oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ww. ustawy. Zgodnie z tym przepisem, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony art. 50 ust. 1 lub 3 ustawy, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość, w szczególności dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach 8 sierpnia 2018 r., 10 kwietnia 2019 r. oraz 11 kwietnia 2019 r. Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie natomiast z dyspozycją art. 50 ust. 16 cyt. ustawy, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posłużenia się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności dokumentu lub złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono świadczenia jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Prezes NFZ uznał, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa, w dniu 8 sierpnia 2018 r., 10 kwietnia 2019 r. oraz 11 kwietnia 2019 r. udzielone zostały Skarżącemu świadczenia, pomimo braku prawa do nich, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia ich kosztów. W skardze na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2022 roku, wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, Skarżący zarzucił naruszenie: - art. 50 ust. 16, 18 i 19 ustawy o świadczeniach, poprzez ich błędne zastosowanie w okolicznościach niniejszej sprawy, w sytuacji braku występowania ku temu podstaw, - art. 50 ust. 17 ww. ustawy, poprzez brak jego zastosowania w okolicznościach niniejszej sprawy. W związku z powyższymi zarzutami Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie od Organu na jego rzecz kosztów postępowania. Wniósł także o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy w G. z dnia 19 kwietnia 2022 roku na fakt zarejestrowania jako bezrobotnego w Powiatowym Urzędzie Pracy w G. W uzasadnieniu Skarżący podkreślił, że przebywając w szpitalu w dniach 10 kwietnia - 11 kwietnia 2019 roku został błędnie pouczony przez pracowników Szpitala, iż w przypadku złożenia oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zarejestrowania się w Urzędzie Pracy, nie zostanie obciążony kosztami świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na 30 dniowy termin wsteczny. Wskazał, iż wobec tego niezwłocznie w dniu 12 kwietnia 2019 roku zarejestrował się jako bezrobotny w Powiatowym Urzędzie Pracy w G. Wobec tego, zdaniem Skarżącego, uznać należy, iż w momencie składania pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie. Odpowiadając na zarzuty sformułowane w skardze Prezes NFZ wyjaśnił, iż fakt zarejestrowania się Skarżącego w Urzędzie Pracy w dniu 12 kwietnia 2019 r., a więc po dacie udzielenia świadczeń, czyni niewiarygodnym powoływanie się na okoliczność działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada on prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. j. Dz. U. z 2021 roku, poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, tekst jednolity Dz. U z 2022 r., poz. 329 ze zm.; zwana dalej "p.p.s.a."). Z kolei zgodnie z art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli miało ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 k.p.a. lub innych przepisach. Dokonując kontroli zaskarżonej decyzji w wyżej zakreślonych granicach, Sąd uznał, że skarga S. Z. zasługuje na uwzględnienie, w związku z koniecznością zbadania przez Prezesa NFZ, czy w przypadku Skarżącego ziściła się przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Na mocy wyżej przywołanego przepisu, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się bowiem do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Tymczasem w skardze Strona powołuje się właśnie na błędne pouczenie przez pracowników Szpitala, że, jeżeli tylko złoży stosowne oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej a następnie zarejestruje się w Urzędzie Pracy, nie zostanie obciążona kosztami świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na trzydziestodniowy wsteczny termin. I tak też Skarżący uczynił, rejestrując się niezwłocznie w dniu 12 kwietnia 2019 jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy w G. Skoro Skarżący powoływał się na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Organ winien będzie poddać argumentację Skarżącego ocenie, pod kątem możliwości ujęcia jego przypadku, w zakreślonym w art. 50 ust. 17 ww. ustawy, kręgu osób. Zaznaczyć przy tym należy, że Skarżący nie zajął co prawda stanowiska w toku samego postępowania administracyjnego, w kontekście potencjalnego zaistnienia wspomnianej klauzuli działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, jednakże podniesienie omawianej argumentacji w samej skardze, winno zostać uznane za pojawienie się istotnych dla sprawy nowych okoliczności faktycznych, nieznanych organowi, który wydał decyzję, w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 5) k.p.a. a więc tym samym za podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. Z kolei, w myśl art. 145 § 1 pkt 1b) p.p.s.a. Sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie, uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że właściwie cała podnoszona przez Skarżącego argumentacja sprowadza się do próby wykazania, że działał on w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli tylko niezwłocznie zarejestruje się jako osoba bezrobotna, co też nota bene w dniu 12 kwietnia 2019 roku uczynił. Dlatego też koniecznym jest, aby Organ ocenił, czy w przypadku Skarżącego ziściła się przesłanka, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Podkreślenia w tym miejscu wymaga, że Sąd nie może zastępować organu administracji publicznej i dokonywać samodzielnie stosownych ustaleń i ocen, w tym także w zakresie zasadności ujęcia Skarżącego w kręgu osób, o których mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Zadaniem Sądu jest bowiem ocena zgodności z prawem zaskarżonego rozstrzygnięcia, nie zaś badanie we własnym zakresie i wyjaśnianie kwestii, wymagających rozważenia przez Organ. W związku z powyższym należało uchylić zaskarżoną decyzję, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i b) p.p.s.a. Sąd nie zasądził przy tym kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych, wolnej od wpisu sądowego a Skarżący działał bez profesjonalnego pełnomocnika.