III SA/Kr 793/26

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marta Kisielowska Sędziowie Sędzia WSA Ewa Michna (spr.) Sędzia WSA Bogusław Wolas Protokolant Specjalista Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 sierpnia 2026 r. sprawy ze skargi G. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia z 17 marca 2026 r. nr 3259/2026/DT w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego G. P. 5 400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Decyzją z 17 marca 2026 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ" lub "organ", działając na podstawie art. 42 ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 42a pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. 2025 r., poz. 1461) – dalej "ustawa o świadczeniach", odmówił skarżącemu (G. P.) zwrotu kosztów świadczenia – "Terapii jonami węgla struniaka kości krzyżowej", udzielonego w dniach od 13 stycznia do 7 lutego 2025 r. w podmiocie medycznym E. w miejscowości W., na terytorium Austrii. W uzasadnieniu decyzji organ podał, że wskazane świadczenie, o zwrot którego skarżący wystąpił wnioskiem z 5 sierpnia 2025 r. (data wpływu do organu), nie było świadczeniem gwarantowanym, a wyłącznie takie świadczenia mogły być przedmiotem postępowania o zwrot kosztów. Organ podał, że w trakcie prowadzonego postępowania ustalono, że skarżący zasadniczo był uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i posiadał przymiot świadczeniobiorcy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wniosek został też złożony w terminie 6 miesięcy jak tego wymagał art. 42d ust. 12 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt. 9 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z dokumentem zatytułowanym "Raport medyczny – podsumowanie leczenia" z 7 lutego 2025 r. objęte wnioskiem o zwrot kosztów świadczenie zostało udzielone w trybie ambulatoryjnym. Z uwagi na powyższe, zdaniem organu, właściwym do zastosowania w niniejszej sprawie było rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 785) - dalej "rozporządzenie". Zdaniem organu, rozporządzenie to nie uwzględniało finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczenia opisanego w dokumentacji medycznej załączonej do wniosku jako "Terapia jonami węgla struniaka kości krzyżowej". Również w pozostałych wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach aktach wykonawczych określających świadczenia gwarantowane (tj. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 870 z późn. zm.) nie zawarto świadczenia, którego zwrot kosztów był przedmiotem ww. wniosku. W związku z powyższym należało uznać przedmiotowe świadczenie jako niegwarantowane. Organ podkreślił, że zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, wynikające z postanowień dyrektywy transgranicznej (Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej -Dz. U. UE. L. z 2011 r. Nr 88, str. 45 z późn. zm.) zostały zaimplementowane do polskiego porządku prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, która weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r. Od 15 listopada 2014 r. obowiązująca ustawa o świadczeniach w rozdziale 2a zawiera więc przepisy określające zasady zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju, które stanowią transpozycję postanowień dyrektywy transgranicznej do polskiego porządku prawnego. Organ wskazał też, że zgodnie z naczelną zasadą dyrektywy transgranicznej, której implementację stanowią dotyczące zwrotu kosztów przepisy ustawy o świadczeniach, a wyrażoną w art. 7 ust 7 dyrektywy "państwo członkowskie ubezpieczenia może nałożyć na osobę ubezpieczoną, która dochodzi zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej "(...) te same warunki, kryteria przysługiwania uprawnień i wymogi prawno-administracyjne, ustalone na szczeblu lokalnym, regionalnym lub krajowym, jakie byłyby nałożone, gdyby ten sam rodzaj opieki zdrowotnej był świadczony na terytorium tego państwa członkowskiego (...)". Spoczywającego na świadczeniobiorcy obowiązku spełnienia – celem ubiegania się przez niego o zwrot kosztów – warunków krajowych, ustalonych dla uzyskania tego samego rodzaju opieki zdrowotnej, nie uchylają odmienne standardy wykonywania świadczeń poza granicami kraju, co również potwierdza orzecznictwo krajowych sądów administracyjnych (por. wyrok WSA w Kielcach z 26 stycznia 2023 r., I SA/Ke 414/22). W skardze na powyższą decyzję wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie pełnomocniczka skarżącego wniosła o jej uchylenie i zasądzenie kosztów postępowania. Zaskarżonej decyzji zarzuciła: 1) błędną wykładnię i w konsekwencji niewłaściwe zastosowanie art. 42d ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez przyjęcie, że świadczenie objęte jego wnioskiem o refundację nie należy do świadczeń gwarantowanych; 2) niewłaściwe zastosowanie art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 2 w zw. z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego poprzez przyjęcie, że świadczenie objęte wnioskiem skarżącego nie mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, 3) niewłaściwe zastosowanie art. 7, art. 7a, art. 8, art. 77 §1, art. 80 mające wpływ na treść poprzez nieprawidłową i niepełną ocenę materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, co doprowadziło do błędnego ustalenia, iż skarżący posiadał prawa do zwrotu kosztów świadczenia, opisanego w dokumentacji medycznej, udzielonego poza granicami kraju, 4) naruszenie art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej w zw. z art. 5 pkt 35, art. 31d ustawy o świadczeniach w zw. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki medycznej i rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego polegające na ograniczeniu skarżącemu prawa do ochrony zdrowia poprzez nieuwzględnienie w aktach wykonawczych finansowania ze środków publicznych terapii jonami węgla. W uzasadnieniu skargi pełnomocniczka wskazała, że wyłączną przyczyną odmowy zwrotu kosztów terapii było uznanie, że właściwe w sprawie rozporządzenia gwarantują finansowanie kosztów leczenia procedury 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów, przy czym leczenie to mogło być, co podkreślała pełnomocniczka skarżącego stosowane w zdiagnozowanym schorzeniu. Zdaniem pełnomocniczki skarżącego, rodzajem radioterapii hadronowej jest terapia jonami węgla. Radioterapia hadronowa polega bowiem na napromienianiu komórek nowotworowych strumieniem rozpędzonych cząstek. W procesie leczenia najczęściej stosuje się protony oraz jony węgla. Radioterapia jonowa stanowi w praktyce klinicznej postęp w stosunku do historycznie wcześniej opracowanej radioterapii protonowej. Analiza wad i zalet terapii jonami różnych pierwiastków wykazała, że najlepiej do celów klinicznych nadają się jony węgla. Z uwagi na powyższe, skoro teleradioterapia hadronowa jonami węgla była zbliżona pod względem medycznym do procedury ICD-9 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów wykonywanej w Polsce, to powinna zostać objęta refundacją, co najmniej do kwoty finansowania procedury ICD-9 92.288, zgodnie art. 42c ust. 2 i nast. Ustawy o świadczeniach. W przypadku skarżącego zastosowanie terapii jonami węgla, co szczególnie istotne – w połączeniu z zastosowaniem separatora odsuwającego jelita z pola napromieniowania, realizowane w ośrodku terapii jonowej M. oraz szpitalu L., również pod nadzorem M., w znaczący sposób ograniczyło ryzyko poważnych powikłań popromiennych wynikających z przekroczenia dawek tolerancji w jelitach. Zastosowanie takiego rozwiązania nie było możliwe w Narodowym Instytucie Onkologii w Krakowie, co potwierdził kierownik samodzielnej pracowni radioterapii protonowej w zaświadczeniu z 29 kwietnia 2025 r. (znajdującym się w aktach sprawy). Pełnomocniczka skarżącego powołała się na art. 7 k.p.a., który nakładał na organ obowiązek uwzględnienia przy załatwianiu sprawy słusznego interesu obywateli. Z kolei zgodnie z art. 7a k.p.a. wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony, chyba że sprzeciwiają się temu interesy stron albo interesy osób trzecich, na które wynik postępowania ma bezpośredni wpływ. W niewątpliwym interesie skarżącego było poddanie się radioterapii o optymalnej skuteczności, przy minimalizacji skutków ubocznych, nakierowanej na poprawę wyników leczenia, zachowanie zdrowia i zapobieganie niepełnosprawności i ograniczeniom. Zastosowana z powodzeniem u skarżącego radioterapia jonami węgla spełniała te warunki. Radioterapia wiązkami protonów i radioterapia jonami węgla, która obecnie nie jest wykonywana w kraju, są procedurami zbliżonymi. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i wczesne jej ograniczanie. Przepisy dotyczące świadczeń gwarantowanych powinny być interpretowane z uwzględnieniem treści art. 15 ust. 1, art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach W zw. z art. 7a k.p.a. Interes społeczny nie będzie przy tym naruszony, bowiem skarżący miał prawo do skorzystania z finansowanej ze środków publicznych radioterapii protonowej w kraju, będącej procedurą porównywalną do radioterapii jonami węgla, której został poddany w ośrodku w Austrii. Przeciwna interpretacja, polegająca na uznaniu, że niewymienienie expresis verbis radioterapii jonami węgla w wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach rozporządzeniach wykonawczych, wyklucza uznanie tej terapii za świadczenie gwarantowane, mimo iż jest ona uznawana za bezpieczniejszy odpowiednik radioterapii protonowej, narusza konstytucyjnie zagwarantowane prawo skarżącego do ochrony zdrowia i leczenia. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Organ podkreślił, że z jednej strony skarżący bezzasadnie zarzucał organowi, że ten błędnie przyjął, że świadczenie objęte wnioskiem (terapia jonami węgla) nie mieściło się w zakresie świadczeń gwarantowanych, by jednocześnie de facto przyznać, że stanowisko organu w całości odpowiada prawu, formułując zarzut "ograniczenia skarżącemu prawa do ochrony zdrowia poprzez nieuwzględnienie w aktach wykonawczych finansowania ze środków publicznych terapii jonami węgla". W sprawie wydana została decyzja negatywna ponieważ świadczenie, którego zwrotu kosztów domagał się skarżący, nie było zgodnie z polskimi przepisami tzw. świadczeniem gwarantowanym, o którym mowa w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach. Organ podkreślał, że aby odkodować normę wskazująca konkretne świadczenie gwarantowane, konieczne jest sięgnięcie do postanowień art. 31 d, który z kolei stanowi normę kompetencyjna przyznająca ministrowi właściwemu do spraw zdrowia prawo do wydania rozporządzeń ustalających wykazy świadczeń gwarantowanych. Minister ten w rozporządzeń w sprawie świadczeń gwarantowanych. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wskazano, że w żadnym z wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach aktach wykonawczych określających świadczenia gwarantowane nie zawarto świadczenia, którego zwrot kosztów jest przedmiotem wniosku Skarżącego: świadczenie objęte wnioskiem Skarżącego - "terapia jonami węgla" - nie jest zatem świadczeniem gwarantowanym na terenie RP. Organ podkreślił, że skarżącemu zaproponowano terapię protonami, ale z niej nie skorzystał. Dalej organ wskazywał, że zarówno protony, jak i jony węgla to zaawansowane narzędzia wykorzystywane do niszczenia nowotworów. Niewątpliwie jednak te terapie różnią się. Nie do końca prawdziwe było również stwierdzenie skarżącego, że w procesie leczenia radioterapią hadronową najczęściej stosuje się protony jony wodoru oraz jony węgla. Najczęściej stosuje się bowiem leczenie protonami; w Polsce jedynym ośrodkiem wykonującym terapię protonową jest Centrum Cyklotronowe Bronowice w Krakowie). Promienie protonowe są lepiej przebadane i istnieje więcej danych klinicznych dotyczących tej terapii, co powoduje, że coraz więcej państw świadczenia te ma w koszyku świadczeń gwarantowanych. Natomiast leczenie jonami węgla jest bardzo ograniczone- realizuje je tylko ok. 15 ośrodków na świecie, tj. w Japonii (aż 7 centrów), Szanghaju, Korei Południowej (Seul) oraz na Tajwanie (Tajpej), w Europie w Niemczech (Heidelberg i Marburg), Włoszech (Pavia) i Austrii (Wiener Neustadt). Jak wskazano wyżej świadczenie to w Polsce nie jest świadczeniem gwarantowanym. Chybione były również w ocenie organu, wszystkie dalsze zarzuty skargi, tj. zarzut naruszenia przepisów k.p.a. w szczególności zasady ogólne dotyczące orzekania na korzyść obywatela, ponieważ regulacje prawne dotyczące zakresu gwarantowanych świadczeń zdrowotnych nie budziły wątpliwości. Organ wskazywał także, że przepisy Konstytucji nie mogą być interpretowane jako źródło finansowania przez NFZ świadczeń opieki zdrowotnej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje. Skarga zasługiwała na uwzględnienie ponieważ skarżący wykazał, że przeprowadzona w Austrii procedura medyczna (Teleradioterapia hadronowa) zasadniczo została wykazana jako świadczenie gwarantowane, tyle że wobec braku wykonywania na terenie Polski w ogóle świadczenia teleterapii hadronowej jonami węgla, w ustalaniu zwrotu kosztów procedury na zasadzie art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, najbardziej zbliżoną pod względem medycznym procedurą była przewidziana w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów. W rozpoznawanej sprawie kluczowym, zdaniem Sądu, dla rozstrzygnięcia był sposób rozumienia art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach. Przepis ten stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Ustawa o świadczeniach definiuje w art. 5 pkt 42 "procedurę medyczną" jako: postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Zdaniem Sądu, Prezes NFZ nie kwestionując wskazań medycznych do zastosowanej przez skarżącego terapii, skupił się na uzasadnianiu w decyzji odmownej, argumentując, że zalecana przez lekarzy procedura medyczna nie jest gwarantowana w polskich przepisach. Rzecz jednak w tym, że aby w ogóle mówić o "braku świadczeń gwarantowanych" w Polsce, to świadczenie to co do zasady powinno być wykonywane na terenie Polski, ale bez prawa do refundacji ze środków publicznych. W przeciwnym razie, nie można byłoby w ogóle mówić o korzystaniu przez świadczeniobiorców w oparciu o przepisy dyrektywy transgranicznej, a w konsekwencji – w oparciu o art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach - z terapii "najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG". Innymi słowy, gdyby warunkiem zastosowania ww. art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach tzn. warunkiem otrzymania refundacji ze środków publicznych było korzystanie w innym państwie członkowskim z procedury medycznej tożsamej (identycznej) z polskim gwarantowanym świadczeniem, to nie byłoby potrzebne zastrzeżenie o sposobie wyceny mówiące, że: "W przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju (podkr. Sądu), za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym". Bezspornie procedura medyczna "Teleradioterapia hadronowa jonami węgla" w ogóle nie jest wykonywana na terenie Polski z uwagi na brak specjalistycznego urządzenia tj. cyklotronu jonów węgla. W konsekwencji spełniona została hipoteza normy prawnej z art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach, ponieważ przeprowadzona procedura (zalecana przez specjalistów jako równorzędna do teleradioterapii hadronowej protonami) nie miała dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w Polsce. Organ dokonał więc błędnej interpretacji ww. art. 42c ust.2 ustawy o świadczeniach uzależniając prawo do refundacji ze środków publicznych od skorzystania przez skarżącego z tożsamej procedury medycznej w innym państwie członkowskim w porównaniu do koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce. Reasumując, organ niezasadnie odwoływał się do braku refundacji świadczeń teleradioterapii hadronowej jonami węgla w rozporządzeniach wykonawczych, ponieważ w rzeczywistości (co przyznawała także na rozprawie pełnomocniczka organu) terapia ta nie tyle nie należy do refundowanych lub nierefundowanych procedur medycznych, ale w ogóle nie jest wykonywana z powodu braku niezbędnego do tego celu cyklotronu. W konsekwencji, niezasadne były argumenty organu, odwołujące się do definicji świadczenia gwarantowanego z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, ponieważ aby w ogóle rozważać, czy tego typu świadczenie może być tzw. świadczeniem gwarantowanym, to świadczenie to musi być (potencjalnie) wykonywane w Polsce. Zgodnie bowiem z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach - świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Skoro w Polsce, co przyznawały obydwie strony, i co wynika z akt sprawy, nie jest wykonywana w ogóle teleradioterapia hadronowa jonami węgla, to oczywistym jest, że tego typu procedura medyczna nie mogła zostać wymieniona w przepisach wykonawczych, wydawanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Z tych to powodów Sąd uznał, że należało rozważyć, czy procedura medyczna – terapia hadronowa jonami węgla (niewykonywana w ogóle w Polsce) odpowiada wykonywanej w Polsce terapii protonowej (do której skarżący został zakwalifikowany wstępnie, przy czym z uwagi na ryzyko znacznych powikłań zalecono – terapię hadronową jonami węgla – ww. pismo Narodowego Instytutu Onkologii z 29 kwietnia 2025 r. – k.228). W podobnej sprawie wypowiadał się Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (wyrok TSUE z 5 października 2010 r., w sprawie C-173/09, Elchinov, ECLI;EU.C:210:581) orzekając w okolicznościach faktycznych bardzo podobnych do rozpatrywanych w niniejszej sprawie, gdzie bułgarskiemu pacjentowi zaproponowano usunięcie zaatakowanego rakiem oka, ponieważ m.in. zalecanej przez lekarzy terapii protonowej, w ogóle nie wykonywano w Bułgarii (pkt 10-12). Pierwotnie, w ocenie bułgarskich organów (a także sądu II instancji) niemożność świadczenia spornego leczenia w Bułgarii, pomimo iż zostało ono uwzględnione w ustawodawstwie krajowym, wprowadzało domniemanie, że leczenie to nie zaliczało się do świadczeń wymagalnych zgodnie z prawem (ww. wyrok w sprawie C-173/09, pkt 16). W ocenie TSUE, w każdym przypadku należało ustalić, w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji oraz na podstawie obiektywnych i niedyskryminujących kryteriów, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania i dostępne dane naukowe, czy metoda leczenia, o którą chodzi, odpowiadała świadczeniom przewidzianym przez ustawodawstwo krajowe, oraz że nie można było odmówić udzielenia uprzedniej zgody z tym uzasadnieniem, że tego rodzaju metoda leczenia nie jest praktykowana w państwie członkowskim miejsca zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym (tamże, pkt 70). Wprawdzie TSUE orzekał w przedmiocie interpretacji nieobowiązującego już rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE. L. z 1971 r. Nr 149, str. 2 z późn. zm.), ale pogląd ten (tj. o prawie do refundacji za skorzystanie w innym państwie członkowskim z podobnej procedury medycznej do świadczenia gwarantowanego przewidzianego przez przepisy krajowe) akceptowany jest w literaturze, również jako kierunek wykładni przepisów ustawy o świadczeniach (por. R. Stankiewicz, 5.5. Zasady dotyczące wysokości zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej [w:] Krajowe systemy ochrony zdrowia a Unia Europejska. Przykład Polski, Warszawa 2016.). Wyrażony powyżej pogląd został powtórzony przez TSUE w kolejnym wyroku z 23 września 2020 r., w sprawie C 777/18, Vas Megyei Kormányhivatal, ECLI:EU:C.2020:745, gdzie Trybunał wskazał, że "opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta pojęciem «leczenia planowanego» w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania. Wyrok ten dotyczył również interpretacji zapisów dyrektywy transgranicznej i w literaturze przedmiotu określany jest jako przykład "wykładni rozszerzającej w kwestiach dotyczących definicji podmiotów świadczących usługi medyczne, jak też zakresu działania organów odpowiedzialnych za zwrot świadczeń, stwierdzając, że gdy wszystkie pozostałe warunki udzielenia zgody są spełnione, odpowiednia instytucja krajowa zobowiązana jest nie odmawiać pacjentowi finansowania, nawet gdy dane świadczenie nie podlega zwrotowi według prawa krajowego". Co więcej, komentatorzy tegoż orzeczenia podkreślają, że: "Biorąc pod uwagę strukturę i charakter zwrotu kosztów świadczeń, zauważyć trzeba, że pacjent najpierw opłaca usługę, a dopiero później stara się o zwrot środków, co znacznie ogranicza ryzyko turystyki socjalnej i chroni krajowe zasoby. Ponadto ceny zabiegu dyktowane są przez państwo ubezpieczenia, nie przez kraj wykonania usługi. Gdyby ceny podlegające zwrotowi dyktowane były przez państwo wykonania świadczenia, mogłoby powstać ryzyko obniżenia poziomu świadczeń w kraju ubezpieczenia" (por. A. M. Siwierska, O równoważeniu zdrowia i wydatków. Glosa do wyroku TS z dnia 23 września 2020 r., C-777/18, EPS 2021, nr 3, s. 24-30). Orzecznictwo TSUE w tym zakresie pozostaje niezmienne ponieważ w wyroku z 6 października 2021r. w sprawie C-538/19 Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ECLI:EU:C:2021:809, TSUE odwołując się do ww. orzecznictwa, argumentował, że: "O ile art. 56 TFUE zasadniczo nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej lub opieki zdrowotnej wymagających korzystania z wysoko wyspecjalizowanych i kosztownych urządzeń medycznych w innym państwie członkowskim na koszt systemu państwa członkowskiego, do którego należy ten pacjent, było uzależnione od uzyskania uprzedniego zezwolenia, o tyle konieczne jest, aby warunki udzielenia takiej zgody były uzasadnione względami interesu ogólnego, w szczególności koniecznością zapobiegania ryzyku poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla każdego służby opieki medycznej i szpitalnej, a także umożliwienia planowania mającego na celu, po pierwsze, zapewnienie na terytorium danego państwa członkowskiego wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych właściwej jakości, a po drugie, zapewnienie kontroli nad kosztami i uniknięcie, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich, oraz by warunki te nie wykraczały poza to, co jest obiektywnie niezbędne do tego celu i by tego samego rezultatu nie można było osiągnąć przy pomocy mnie restrykcyjnych norm. Tego rodzaju system powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych z góry kryteriach, zakreślających ramy uznania władz krajowych, aby nie był on stosowany w arbitralny sposób [zob. podobnie wyroki: z dnia 5 października 2010 r., Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, pkt 41–44; z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C-777/18, EU:C:2020:745, pkt 59, 61, 62]" (wyrok w sprawie C-538/19; pkt 36). Z tych to powodów Sąd doszedł do wniosku, że nie narusza zasad racjonalnego gospodarowania środkami publicznymi, zwrot skarżącemu poniesionych kosztów procedur medycznych przeprowadzonych w Austrii, jeżeli zwrot ten wyceniony będzie według zasad finansowania teleradioterapii hadronowej protonami tj. świadczenia wykonywanego w Polsce, tj. procedury "najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG" (art. 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach). Nie miało przy tym znaczenia, że teleradioterapia hadronowa protonami jest świadczeniem szpitalnym, a procedura medyczna, jakiej poddał się skarżący, była wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Zdaniem Sądu, różnice (szpital czy ambulatorium) wynikają jedynie z okoliczności zewnętrznych udzielenia tego typu świadczenia, a nie z istoty samego świadczenia. Bezspornie, rodzaj zdiagnozowanego schorzenia skarżącego (struniak kości krzyżowej - kod ICD-10: C41 wymieniony w poz. 36 załącznika nr 4 do ww. rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego) został wymieniony jako dodatkowy warunek uzasadniający uzyskanie świadczenia gwarantowanego. Orzekający w niniejszej sprawie Sąd wskazuje, że sądy administracyjne odwołują się do ww. orzecznictwa TSUE, akceptując m.in. prawo do refundacji z publicznych środków, z pominięciem nadmiernych, nieproporcjonalnych warunków stawianych przez krajowe instytucje zarządzającymi środkami publicznymi (por wyroki: WSA we Wrocławiu z 12 marca 2026 r., III SA/Wr 402/25 i z 9 marca 2023r., III SA/Wr 467/21 oraz WSA w Gorzowie Wlkp. z 9 listopada 2023 r., II SA/Go 511/23). Dodać przy tym należy, że analiza stanów faktycznych, w których orzekały sądy administracyjne wskazuje na praktykę organów, akceptujących brak tożsamości techniki przeprowadzonej procedury przy identyczności leczenia samego schorzenia (np. procedura z zastosowaniem systemu robotowego w porównaniu do operacji wykonywanej laparoskopowo – w sprawie zakończonej wyrokiem WSA w Warszawie z 18 grudnia 2015 r., VI SA/Wa 1927/15). Sąd zwraca przy tym uwagę, że brak jest sztywnego prawnego wymogu hospitalizacji przy dokonaniu terapii hadronowej protonowej w Polsce. Ogranicza się ona do zabiegów przygotowawczych, a nie samej procedury. Poza tym dyrektywa transgraniczna wskazuje raczej, że wymogi administracyjne powinny tyczyć się personelu niż samego typu przebiegu zabiegu (ambulatoryjny czy hospitalizacja). Hospitalizacja niesie ze sobą co do zasady większe koszty niż procedura ambulatoryjna, bezwzględny jej wymóg byłby zatem irracjonalny, gdyż pokryć należałoby większe koszty niż można byłoby ponieść. Ponadto, bezwzględny wymóg hospitalizacji mógłby nie być uzasadnieniem nierównego traktowania w rozumieniu art. 7 ust. 7 dyrektywy transgranicznej i być w oczywisty sposób dyskryminujący. Powołany natomiast przez organ w zaskarżonej decyzji, wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach (ze wskazaniem, że judykatura akceptuje pogląd, iż to na świadczeniobiorcy ciąży obowiązek spełnienia – celem ubiegania się przez niego o zwrot kosztów – warunków krajowych, ustalonych dla uzyskania tego samego rodzaju opieki zdrowotnej), jest o tyle nieadekwatny, że w rozpatrywanej sprawie chodziło przede wszystkim o braki w przedstawieniu przez pełnomocnika skarżącej szczegółów udzielonego świadczenia (wezwanie organu pozostało bez odpowiedzi). Jak bowiem uzasadniał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach "W piśmie organu z 3 czerwca 2022 r. (k.90 akt administracyjnych) wskazano m.in.: «Odpowiadając na zarzut niecelowości wezwania organu do przedłożenia określonych dokumentów dotyczących znieczulenia ogólnego pacjenta nie ma na celu przedłużenia postępowania, lecz służy ustaleniu czy świadczenia, które zostały udzielone wnioskodawcy są świadczeniami gwarantowanymi, a więc świadczeniami, za które publiczny płatnik ma prawo i obowiązek zwrócić koszty». Pomimo tego pełnomocnik skarżącego nie zastosował się do tych wezwań i nie przedłożył stosowanej dokumentacji oraz dowodów. W konsekwencji organ zobowiązany był do odmowy zwrotu spornych kosztów leczenia w całości. Stosownie bowiem do art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu wydaje decyzje administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów" (ww. wyrok WSA w Kielcach z 26 stycznia 2023 r., I SA/Ke 414/22). Nie jest więc tak, jak zdawał się sugerować organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że orzecznictwo sądów administracyjnych akceptuje żądanie identyczności "warunków krajowych, ustalonych dla uzyskania tego samego rodzaju opieki zdrowotnej" jako warunku uzyskania refundacji procedury medycznej wykonanej w innym kraju członkowskim. Odnosząc się z kolei do argumentacji organu zawartej w odpowiedzi na skargę, a pomniejszającej wagę terapii jonami węgla, to Sąd zauważa, że znajdująca się w aktach administracyjnych dokumentacja medyczna, nie budzi wątpliwości, że w konkretnym przypadku skarżącego – z dwóch potencjalnie równoprawnych terapii (protonami i jonami węgla) ostatecznie zalecono tę ostatnią z uwagi na korzyści w ochronie jelita. Sama terapia nawet przez specjalistów z Centrum Cyklonowego w Bronowicach traktowana jest jako równorzędna tyle, że znacznie droższa ("Stan wiedzy w tym zakresie znacznie się zmienił od 2006 roku, kiedy powstawały plany Centrum, i wiązane z nimi początkowo nadzieje trochę osłabły. Terapia jonami węgla nie została jednak całkiem porzucona i z sukcesem prowadzona jest na przykład w doskonałym ośrodku terapii onkologicznej w Heidelbergu w Niemczech. Problem polega jednak na tym, że gantry potrzebne do wykorzystania takich jonów jest znacznie większe i kosztowniejsze niż odpowiednie dla protonów. Zrezygnowaliśmy więc chwilowo z tego pomysłu, chociaż nie była to łatwa decyzja" – M. Jeżabek wywiad w AKADEMIA Magazyn Polskiej Akademi Nauk Nr 3(43)2015, s.6). W ponownym postępowaniu organ zobowiązany będzie uwzględnić ocenę prawną orzekającego Sądu co do prawa do skorzystania z refundacji teleradioterapii hadronowej jonami węgla na zasadach odpowiadających gwarantowanemu w Polsce świadczeniu - teleradioterapii hadronowej protonami, zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2026 r. poz. 143 z późn. zm.). Z tych to powodów Sąd uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 §1 pkt 1 lit. a Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. O kosztach zastępstwa procesowego (zwrot 5 400 zł) Sąd orzekł na podstawie art. 205 § 2 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z § 2 pkt 6 w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U. z 2026 r. poz. 118). W skardze jako wartość zaskarżenia pełnomocniczka skarżącego podała koszt udzielonego świadczenia (w przeliczeniu z 43 396,97 Euro na PLN), której to wartości organ nie kwestionował. Sąd zaakceptował więc podaną wartość, skoro odpowiadała ona przedstawionym dokumentom.