III SA/Gl 669/24

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Herman, Sędziowie Sędzia WSA Barbara Brandys-Kmiecik, Sędzia WSA Beata Machcińska (spr.), , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 13 maja 2025 r. sprawy ze skargi S. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 czerwca 2024 r. nr 344/12/2024/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.

Przedmiotem skargi S. K. (dalej "Skarżący") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ" lub "organ") wydana w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Stan sprawy przedstawia się następująco: 1. Decyzją Nr 344/12/2024/KL z dnia 12 czerwca 2024 r., wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 146, dalej "ustawa o świadczeniach") oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 775, dalej "k.p.a."), po przeprowadzonym z urzędu postępowaniu administracyjnym, Prezes NFZ stwierdził obowiązek poniesienia przez Skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 10.303,96 zł. Prezes Funduszu pismem z dnia 6 marca 2024 r., na podstawie art. 61 § 4 k.p.a., zawiadomił Skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania mającego na celu wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Prezes NFZ, w związku z treścią art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, poinformował Skarżącego o możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania. Korespondencja została odebrana w dniu 12 marca 2024 r., lecz Skarżący nie skorzystał z prawa wglądu w akta sprawy oraz nie udzielił odpowiedzi na ww. pismo. W oparciu o posiadane dane Prezes NFZ ustalił, że we wrześniu i październiku 2019 r. Skarżący miał udzielone świadczenia opieki zdrowotnej sfinansowane przez NFZ (w dniach wskazanych w tabeli) oraz złożył oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w których potwierdził, że we wskazanych dniach był osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń. Z informacji przekazanych przez ZUS zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ wynika, że Skarżący w ww. dniach nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ i nie posiadał prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Prezes NFZ nie stwierdził przesłanek do umorzenia postępowania na podstawie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W jego ocenie szczegółowa analiza historii ubezpieczenia Skarżącego widniejąca w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, nie daje podstaw do przyjęcia, że miało miejsce usprawiedliwione błędne przekonanie co do istnienia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący posiadał tytuł obowiązujący w okresie od 1 marca 2019 r. do 14 maja 2019 r., jako osoba wykonująca umowę zlecenia, następnie został zgłoszony jako członek rodziny w okresie od 1 listopada 2019 r. do 8 sierpnia 2021 r. W ocenie Prezesa NFZ postępowanie dowodowe wykazało, iż Skarżący nie dochował należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach wskazanych w tabeli. Na uwagę zasługuje fakt, iż Skarżący, pomimo braku potwierdzenia przez system eWUŚ prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ (status ubezpieczenia w eWUŚ "na czerwono"), nie wykazał zainteresowania kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej. Tym bardziej, iż w związku ze składaniem przez Skarżącego pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, miał świadomość, iż w okresie udzielania świadczeń, system nie potwierdzał posiadania przez niego ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie Prezesa NFZ na Skarżącym ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jego ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści przepisów prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Skarżący, jak i inni obywatele RP, miał możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Prezes NFZ wskazał, iż Skarżący w trakcie prowadzonego postępowania nie podjął żadnych prób wyjaśnienia wątpiiwości dotyczących okresów objęcia go ubezpieczeniem zdrowotnym, a został poinformowany o braku posiadania prawa do świadczeń w piśmie z dnia 6 marca 2024 r. - zawiadomienie o wszczęciu postępowania. Skarżący mógł podjąć stosowne czynności zmierzające do uporządkowania okresów ubezpieczenia w zakreślonym przez prawo terminie, bądź przedstawić dokumenty potwierdzające dokonanie tych czynności w odpowiednim terminie. Tymczasem Skarżący nie udzielił odpowiedzi na korespondencję Prezesa NFZ oraz nie przedstawił żadnych dokumentów potwierdzających, że w ww. dniach był osobą ubezpieczoną lub uprawnioną do świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 2. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach Skarżący, reprezentowany przez pełnomocnika w osobie adwokata, wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji, umorzenie postępowania w sprawie i zasądzenie od organu na jego rzecz kosztów postępowania, z uwzględnieniem kosztów zastępstwa procesowego wedle norm przepisanych, zarzucając naruszenie: 1) prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik postępowania, a to art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy o świadczeniach poprzez ich błędną wykładnię i niewłaściwe uznanie, że Skarżący w chwili udzielenia mu świadczeń opieki zdrowotnej nie był objęty ubezpieczeniem społecznym; 2) prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik postępowania, a to art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy o świadczeniach poprzez ich błędną wykładnię i niewłaściwe stwierdzenie obowiązku poniesienia przez Skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 10.303,96 zł, jako udzielonych osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, podczas gdy Skarżący był objęty ubezpieczeniem społecznym, a zatem był osobą uprawnioną do uzyskania świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Uzasadniając skargę, Skarżący podał, że od dnia 28 maja 2019 r. do 15 września 2019 r. wykonywał pracę zarobkową w Niemczech - zatrudniony był w A. ([...]]. Będąc na urlopie w Polsce z początkiem września, tj. ok. 5-7 września 2019 r., Skarżący udał się do lekarza rodzinnego w związku z obrażeniami doznanymi w wyniku pobicia go. Skarżący w dniu 14 września 2019 r. został przyjęty do szpitala na SOR, a następnie na oddział nefrologii. Od 16 września 2019 Skarżący był dializowany 4 razy w tygodniu, a w późniejszym okresie 3 razy w tygodniu. Po ustaniu ubezpieczenia chorobowego w Niemczech Skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia chorobowego przez swoją córkę P. K. Mając na uwadze powyższe, w ocenie Skarżącego organ błędnie stwierdził obowiązek poniesienia przez Skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 10.303,96 zł, jako udzielonych osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, skoro Skarżący był objęty ubezpieczeniem społecznym, a zatem był osobą uprawnioną do uzyskania świadczeń finansowanych ze środków publicznych, gdyż po ustaniu ubezpieczenia chorobowego w Niemczech, Skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia chorobowego w Polsce przez swoją córkę P. K. Skarżący dołaczył do skargi załączniki – pisma w języku niemieckim. 3. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1267 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem (legalności), jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz.U. z 2024 r., poz. 935, ze zm.) - dalej także: "p.p.s.a.", kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje m.in. orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. Tylko zatem stwierdzenie, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, z naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub z innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy, może skutkować uchyleniem przez Sąd zaskarżonego aktu (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, b, c p.p.s.a.). Nadto, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (...). Na wstępie podkreslić należy, iż Sąd wezwał pelnomocnika Skarżącego do przedłożenia przetłumaczonych na język polski dołączonych do skargi załączników – pism w języku niemieckim. Wezwanie Sądu pozostało bez odpowiedzi. W ocenie Sądu organ działał w sprawie zgodnie z prawem (art. 6 k.p.a.), podjął wszelkie niezbędne działania w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy (art. 7 k.p.a.), a nadto zebrał i w sposób wyczerpujący rozpatrzył cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.) oraz dokonał swobodnej jego oceny (art. 80 k.p.a.), co zresztą znalazło wyraz w uzasadnieniu wydanej przez niego decyzji (art. 107 § 1 pkt 6 k.p.a.) - organ szczegółowo wskazał dowody, które stanowiły podstawę rozstrzygnięcia w sprawie. Bezsporne w sprawie jest, że Skarżącemu w określonych dniach od 14 września 2019 r. do 29 października 2019 r. udzielono świadczeń opieki zdrowotnej sfinansowanych przez NFZ – leczenie ambulatoryjne, stacjonarne i wystawianie recept. Akta sprawy zawiarają m.in. zestawienie udzielonych Skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej (z nazwą, miejscem i datą udzielonych świadczeń) oraz numerami oświadczeń Skarżącego o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach, w sytuacji gdy pacjent nie może potwierdzić prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w drodze weryfikacji elektronicznej ani poprzez przedstawienie dokumentu potwierdzającego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego (w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony – poprzez przedstawienie decyzji przewidzianej w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach), powinien potwierdzić swoją tożsamość poprzez okazanie świadczeniodawcy swojego dowodu osobistego, paszportu lub prawa jazdy (legitymacji szkolnej w przypadku dziecka) i jednocześnie złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej o treści: "Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych." (art. 50 ust. 6 i ust. 7 ustawy o świadczeniach). W myśl art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Natomiast w myśl art. 50 ust. 17 ustawy oświadczeniach obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. W myśl art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W ocenie Sądu Prezes NFZ słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach do nałożenia na Skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu we wskazanych przez organ dniach w okresie od 14 września do 29 października 2019 r. Prezes NFZ w oparciu o dane z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prawidłowo bowiem ustalił, że Skarżący nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce w okresie udzielonych mu świadczeń (od 14 września do 29 października 2019 r.). Skarżący posiadał tytuł obowiązujący w okresie od 1 marca 2019 r. do 14 maja 2019 r., jako osoba wykonująca umowę zlecenia, następnie został zgłoszony jako członek rodziny w okresie od 1 listopada 2019 r. do 8 sierpnia 2021 r. Zasadnie organ wskazał, że Skarżący nie mógł racjonalnie zakładać, iż w okresie od 14 września do 29 października 2019 r. nadal jest objęty bezpłatną opieką zdrowotną. Sąd podziela stanowisko organu, że w sprawie nie wystąpiły przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W nauce prawa i orzecznictwie podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Zasadniczo "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), przy czym nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek. Skoro bowiem ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to jak zasadnie wywodzi się w doktrynie każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13; zob. wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i z dnia 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSK 997/20 ). W sprawie organ przeprowadził taką indywidulną analizę. Niewątpliwie brak prawa do świadczeń nie wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż Skarżący. W ocenie Sądu Skarżący powinien być zorientowany w swojej sytuacji prawnej przynajmniej w tak minimalnym stopniu, by wiedzieć, czy prawo do świadczeń refundowanych posiada, czy też nie oraz czy i w jakim kraju opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne. W sprawie Sąd na doszukał się żadnych okoliczności świadczących o tym, że Skarżący w chwili złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W sprawie organ w związku z treścią art. 50 ust. 18a ustawy oświadczeniach poinformował Skarżącego o możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania. Choć korespondencja została odebrana, Skarżący nie skorzystał z prawa wglądu w akta sprawy i nie dokonał tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego dni udzielonych mu świadczeń. Skarżący również nie odpowiedział na wezwanie Sądu o przedłożenie przetłumaczonego na język polski dokumentu dołączonego do skargi w języku niemieckim. Mając powyższe na względzie, Sąd uznał zarzuty Skarżącego za bezzasadne i na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.