II GSK 764/18

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Janusz Drachal Sędzia NSA Wojciech Kręcisz (spr.) Sędzia del. WSA Piotr Przybysz Protokolant Mateusz Rogala po rozpoznaniu w dniu 6 lipca 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 listopada 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 1818/16 w sprawie ze skargi A.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżony wyrok; 2. oddala skargę; 3. odstępuje od zasądzenia kosztów postępowania sądowego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 24 listopada 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 1818/16 po rozpoznaniu sprawy ze skargi A.B. (małoletni) uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju i zasądził na rzecz skarżącego zwrot kosztów postępowania. Ze stanu faktycznego sprawy przyjętego przez Sąd I instancji wynika, że w dniu 1 lutego 2008 r., do Kancelarii Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek X - przedstawiciela ustawowego małoletniego skarżącego, o skierowanie syna na leczenie kardiochirurgiczne i badania diagnostyczne poza granicami kraju, do wskazanej we wniosku placówki medycznej: [...] w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Decyzją z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w zakresie objętym wnioskiem. Na skutek skargi wniesionej do WSA w Warszawie, powyższa decyzja Prezesa NFZ została uchylona wyrokiem z dnia 5 sierpnia 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 507/08. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08, oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ od powyższego wyroku WSA w Warszawie. W dniu 5 października 2010 r. X wniosła do WSA w Warszawie skargę na czynności NFZ wraz ze skargą na przewlekłość postępowania. WSA w Warszawie wyrokiem z dnia 10 marca 2011 r., sygn. akt VI SAB/Wa 62/10 oddalił skargę na bezczynność Prezesa NFZ w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, a Naczelny Sąd Administracyjny uwzględnił skargę kasacyjną i wyrokiem z dnia 20 grudnia 2012 r., sygn. akt II GSK 1900/11 uchylił powyższy wyrok WSA z dnia 10 marca 2011 r. i przekazał sprawę temu Sądowi do ponownego rozpoznania. W związku z powyższym WSA w Warszawie wyrokiem z dnia 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SAB/Wa 11/13 zobowiązał Prezesa NFZ do rozstrzygnięcia wniosku skarżącego w terminie 30 dni od uprawomocnienia się wyroku. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] czerwca 2016 r. nr [...] Prezes NFZ na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 581 ze zm.), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. 2014 r., poz. 1491) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 23 ze zm., dalej: k.p.a.), a także w związku z wyrokiem WSA w Warszawie z dnia 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SAB/Wa 11/13, po rozpatrzeniu wniosku skarżącego o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz dokonaniu analizy dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami lekarzy specjalistów z zakresu kardiologii oraz kardiochirurgii, nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia kardiochirurgicznego oraz poprzedzających leczenie badań diagnostycznych (echokardiografia i cewnikowanie serca) u skarżącego poza granicami kraju w ww. ośrodku w Stanach Zjednoczonych Ameryki. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ przedstawił historię choroby skarżącego i zaznaczył, że w toku prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego po wyroku WSA w Warszawie z dnia 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SAB/Wa 11/13 ustalono, iż wyniki aktualnych badań diagnostycznych przeprowadzonych u skarżącego są niewystarczające, aby skutecznie przeprowadzić zabieg unifokalizacji tętnic płucnych, oraz że wysokie ryzyko zabiegu jest nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści - niezależnie od etapowości leczenia, co oznacza brak zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia kardiochirurgicznego. Na brak możliwości i zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia dziecka w aktualnym stanie zdrowia wskazali biorący udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku polscy lekarze specjaliści z dziedziny kardiologii i kardiochirurgii oraz dr. [...] z [...] we Włoszech, a ośrodek amerykański - [...] w USA nie potwierdził możliwości leczenia kardiochirurgicznego chłopca w tym ośrodku. W skardze na powyższą decyzję skarżący zarzucił naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: - art. 7, art. 77 § 1 k.p.a. w związku z art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, poprzez nie podjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy oraz nieprzeprowadzenie wnikliwego postępowania wyjaśniającego, zmierzającego do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia kardiochirurgicznego oraz poprzedzających leczenie badań diagnostycznych (echokariografia i cewnikowanie serca) u skarżącego (poza granicami kraju we wnioskowanym ośrodku w Stanach Zjednoczonych), podczas gdy przeprowadzone w sposób prawidłowy postępowanie organu winno prowadzić do stwierdzenia, że leczenie i diagnostyka są mu niezbędne, w celu ratowania jego życia i poprawy stanu zdrowia, - art. 8 k.p.a. poprzez przeprowadzenie postępowania przez organ w sposób opieszały i nierzetelny, a także przeczący fundamentalnej zasadzie równości wobec prawa oraz przez niepodjęcie przez Prezesa NFZ dostatecznych kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, powołując się na argumentację przedstawioną w wydanych w sprawie decyzjach. Sąd I instancji po rozpoznaniu powyższej skargi uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm., zwanej dalej: p.p.s.a.). Uzasadniając wyrok Sąd I instancji zauważył na wstępie, że przedmiotem sprawy jest rozpatrzenie wniosku o skierowanie małoletniego skarżącego na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, który został złożony do organu w październiku 2007 r., a podstawę prawną rozpatrzenia tego wniosku stanowił art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym po nowelizacji dokonanej ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. Sąd podkreślił też, że rozpatrując niniejszą skargę, jest związany oceną prawną zawartą w zapadłych w tej sprawie wyrokach WSA w Warszawie i NSA, oraz że przedmiotem tego postępowania sądowego nie jest jego przewlekłość, lecz rozstrzygniecie wniosku o skierowanie małoletniego na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. Sąd I instancji podkreślił, że rozstrzygając sporny wniosek organ, w świetle art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, powinien ustalić dwie przesłanki: czy leczenie lub badania diagnostyczne, którego domaga się skarżący w ww. ośrodku w Stanach Zjednoczonych Ameryki, nie przeprowadza się w kraju oraz czy jest ono niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia małoletniego. W ocenie Sądu I instancji, analiza materiału dowodowego w sprawie, szczegółowo przedstawionego w uzasadnieniu, potwierdza, że stan zdrowia skarżącego został poddany ocenie szerokiej grupy lekarzy specjalistów z dziedziny kardiochirurgii, w tym specjalistów z wielu ośrodków i instytutów w Polsce, jak i dr. [...] z [...] w Stanach Zjednoczonych Ameryki oraz dr. [...] z [...] we Włoszech. Wnioski, jakie zostały wyciągnięte przez lekarzy specjalistów oznaczają, że w aktualnym stanie zdrowia małoletniego brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, ze względu na wysokie ryzyko zabiegu, nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści. Zdaniem Sądu I instancji, w tym stanie rzeczy, gdy szereg lekarzy specjalistów, w tym z ośrodków zagranicznych, którzy zajęli stanowisko w kwestii stanu zdrowia skarżącego uznało, że brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, kluczowe jest ustalenie, czy ośrodek amerykański wskazany we wniosku z 2007 r., widzi zasadność, czy też konieczność leczenia operacyjnego chłopca i przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych. Uznanie przez ośrodek amerykański zasadności tego zabiegu kardiochirurgicznego, oznaczałoby spełnienie przesłanek z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. niezbędność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia i nie przeprowadzanie powyższego sposobu leczenia w kraju. Sąd wyjaśnił, że wnioskowane leczenie jest świadczeniem wykazanym pod pozycją 9 - jako "Operacja wad serca i aorty piersiowej w krążeniu pozaustrojowym", w załączniku: "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji" do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 listopada 2015 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz. U. z 2015 r., poz. 1958), na co wskazał również Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji. Mając powyższe na uwadze Sąd I instancji stwierdził, że organ nie wyjaśnił kluczowej w niniejszej sprawie kwestii, do czego był również zobligowany wyrokiem WSA w Warszawie. Sąd uwzględnił okoliczność, że organ wielokrotnie występował do lekarzy specjalistów z [...], z pytaniami w niniejszej sprawie, co pozostało bez odpowiedzi ze strony lekarzy z ośrodka amerykańskiego. Sąd uwzględnił też wyjaśnienia organu zawarte w odpowiedzi na skargę, z których wynika, że współpraca z ośrodkami amerykańskimi w zakresie procedowania wniosków o leczenie zagraniczne jest więcej niż zadowalająca i pozwala na dokładne ustalenie stanu faktycznego, jednak w niniejszej sprawie nastąpił całkowity impas w przekazywaniu informacji z ośrodka zagranicznego, a jedyną informacją z tego ośrodka były wyniki cewnikowania serca przekazane przez przedstawiciela ustawowego dziecka. Sąd zauważył też, że z akt sprawy oraz opisu przebiegu postępowania wynika, że w kontakcie z ośrodkiem amerykańskim pozostaje właśnie przedstawiciel ustawowy dziecka. Przekazała ona organowi pismo z dnia 18 listopada 2015 r. sporządzone przez prof. [...] – dyrektora Kliniki Kardiologii Dziecięcej w Szpitalu Dziecięcym w USA, w którym została omówiona szczegółowo choroba serca stwierdzona u skarżącego. W ocenie Sądu, Prezes NFZ w sytuacji braku odpowiedzi ośrodka amerykańskiego na pisma organu, powinien podjąć próbę kontaktu z tym ośrodkiem poprzez matkę skarżącego. W konkluzji Sąd I instancji stwierdził, że organ nie podejmując takiej próby, przedwcześnie uznał, że w sprawie nie zostały spełnione przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, uzasadniające skierowanie skarżącego na leczenie we wnioskowanym ośrodku amerykańskim. Oznacza to, że doszło w ten sposób do naruszenia art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., organ bowiem nie podjął wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i nie zebrał całego materiału dowodowego. Powyższe uchybienie przepisom postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, gdyby ośrodek amerykański uznał zasadność oraz konieczność zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych u skarżącego. W konsekwencji też doszło do naruszenia art. 153 p.p.s.a. z powodów wyjaśnionych powyżej. Sąd I instancji zalecił, by rozpatrując sprawę ponownie, organ podjął próbę ustalenia stanowiska ośrodka amerykańskiego w tej sprawie, za pośrednictwem matki skarżącego, jeżeli dotychczas organ nie uzyskał tego stanowiska. W skardze kasacyjnej Prezes NFZ zaskarżył powyższy wyrok w całości wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, ewentualnie o jego uchylenie w całości i oddalenie skargi, zasądzenie kosztów postępowania oraz rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie. Zaskarżonemu wyrokowi organ zarzucił: I. naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c), art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 w związku z art. 134 § 1, art. 135 i art. 153 w związku z art. 141 § 4 p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie: 1) naruszenia przez organ art. 7, art. 75, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., poprzez ich niezastosowanie i bezzasadne przyjęcie, że Prezes NFZ ponownie rozpatrując sprawę odstąpił i nie wykonał wskazań zawartych w wyroku WSA w Warszawie z dnia 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 11/13, o treści: "W gestii organu natomiast leży merytoryczna ocena wniosku, tj. przede wszystkim ustalenie, czy wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie przez prof. [...] jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu" poprzez wybiórcze zamieszczenie w uzasadnieniu jednego zdania w tym zakresie, co istotne odnoszącego się do treści złożonego wniosku, o treści: "Organ wyjaśnił w zaskarżonej decyzji, że z dokumentacji sporządzonej przez ośrodek amerykański będącej w aktach sprawy, w tym pisma z dnia 29 listopada 2007 r. wynika, że przeprowadzenie unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych miało mieć najprawdopodobniej charakter zabiegu jednoetapowego, ale nie zostało to wskazane przez lekarza wnioskującego, a jedynie w kosztorysie wystawionym przez ośrodek amerykański na prośbę rodziny" z pominięciem materiału zgromadzonego w sprawie, w tym przede wszystkim znajdującego się w aktach sprawy jedynego pisma (opinii) prof. [...] z ośrodka amerykańskiego z dnia 18 listopada 2015 r., przekazanego przez przedstawiciela ustawowego małoletniego w dniu 27 lutego 2016 r. skierowanego do niego, w którym omówił szczegółowo chorobę serca stwierdzoną u małoletniego oraz sposoby leczenia dzieci z zespołem Fallota / atrezją zastawki tętnicy płucnej w ośrodku amerykańskim, - podczas gdy w tej właśnie opinii zawartej w piśmie z dnia 18 listopada 2015 r., przekazanej przez pełnomocnika ustawowego małoletniego w dniu 27 lutego 2016 r. skierowanej do przedstawiciela ustawowego, prof. [...] omówił szczegółowo chorobę serca stwierdzoną u małoletniego oraz sposoby leczenia dzieci z zespołem Fallota / atrezją zastawki tętnicy płucnej w ośrodku amerykańskim, wskazując na dwa sposoby tego leczenia: 1) unifokalizacja z pełną naprawą - u dzieci w wieku ok 3-6 miesięcy życia; 2) unifokalizacja z tymczasowym zespoleniem z planem ponownego cewnikowania i naprawą 3-6 miesięcy później i poinformowania, iż po przeprowadzeniu zabiegu unifokalizacji wskazana jest w przypadku stenozy lub znaczącego wycieku z postępującym powiększeniem przedsionka wymiana homograftu, którą przeprowadza się chirurgicznie lub przez cewnik i dalej wskazując, że w ośrodku amerykańskim przeprowadza się zarówno operacje jednoetapowe oraz etapowe w zależności od stanu klinicznego pacjenta, przy czym zabieg unifokalizacji jednoczasowej (jednoetapowej) wykonuje się u dzieci w wieku 3 - 6 miesięcy, a małoletni skarżący w dacie złożenia wniosku do Centrali NFZ, tj. w dniu 1 lutego 2008 r. miał 2 lata i 7 miesięcy, co pozwoliło na ustalenie, że wnioskowana w II części wniosku "korekcja całkowita" - jednoetapowa oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w IV części wniosku, doprecyzowaną następnie jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu", a wdrożenie zabiegu jednoetapowego lub etapowego jest uzależnione od wieku dziecka, ponieważ w wieku od 3 - 6 miesięcy zabieg przeprowadza się jako jednoetapowy, natomiast powyżej tego wieku jako etapowy, zatem leczenie jest tożsame; 2) naruszenia przez organ art. 7, art. 77 § 1, art. 75 i art. 80 k.p.a., poprzez ich niezastosowanie i bezzasadne przyjęcie, że Prezes NFZ ponownie rozpatrując sprawę odstąpił i nie wykonał wskazań zawartych w wyroku WSA w Warszawie z dnia 18 marca 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 11/13 o treści: "organ zobowiązany będzie ponownie i w sposób wnikliwy ocenić kluczowe przesłanki określone w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. dotyczące skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju tj. przede wszystkim okoliczności, czy świadczenie należy zaliczyć do niezbędnych z punktu widzenia ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy przy uwzględnieniu krajowych. Przy ocenie ostatniej z wymienionych przesłanek organ winien poddać analizie kwestię, czy ewentualna terapia w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki - Klinice Kardiochirurgicznej jest całkowicie tożsama i równoznaczna w sensie wskazań medycznych, zakresu i spodziewanych efektów terapeutycznych z proponowaną we wstępnej części wniosku terapią w USA" pomimo, iż w na str. 20 uzasadnienia jednocześnie przyznaje, że "Sąd stwierdza, że analiza materiału dowodowego w sprawie, wskazująca na powyżej przedstawione w skrócie fakty, potwierdza, że stan zdrowia skarżącego został poddany ocenie szerokiej grupy lekarzy specjalistów z dziedziny kardiochirurgii, w tym specjalistów z wielu ośrodków i instytutów w Polsce, jak i dr. [...] z [...] w Stanach Zjednoczonych Ameryki oraz dr. [...] z [...] we Włoszech. Wnioski jakie zostały wyciągnięte przez lekarzy specjalistów oznaczają, że w aktualnym stanie zdrowia małoletniego skarżącego brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego - unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, ze względu na wysokie ryzyko zabiegu, nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści", co stanowi o wadliwym sporządzeniu uzasadnienia, ponieważ jednocześnie prezentowany jest wniosek przeciwny - a mianowicie, że Prezes NFZ nie ocenił przesłanki z art. 26 ustawy o świadczeniach tj. "niezbędności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia i nie przeprowadzenie powyższego sposobu leczenia się w kraju", co jest wzajemnie sprzeczne i dokonane tylko na podstawie faktu, iż ośrodek amerykański wskazany we wniosku nie udzielił odpowiedzi na pismo Prezesa NFZ z dnia 11 marca 2016 r. (znak: [...]) oraz z dnia 7 kwietnia 2016 r., którym wystąpiono do prof. [...] oraz ponownie do prof. [...] oraz prof. [...] z ośrodka amerykańskiego [...], pomimo że Prezes NFZ - co Sąd I Instancji zauważa: - nie ma żadnego wpływu na fakt braku przekazania stanowiska ww. ośrodka (nie wpłynęło do Prezesa NFZ do dnia sporządzenia skargi kasacyjnej, tj. 5 stycznia 2018 r.), a zatem okoliczności całkowicie niezależnej od Prezesa NFZ oraz całkowitym pominięciu ustalenia tej okoliczności przez organ na podstawie obszernego, zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wskazanego też w samym wyroku, jak i uchylonej decyzji, w tym przede wszystkim pisma (opinii) prof. [...] z ośrodka amerykańskiego z dnia 18 listopada 2015 r. oraz stanowisk i pism prof. dr hab. [...] - dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu; prof. dr hab. [...] - ordynator Oddziału Wrodzonych Wad Serca Kardiologii Dziecięcej, pełniący także funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii dziecięcej, dr [...] - koordynator kardiochirurgii dziecięcej; dr [...] - koordynator konsultant kardiochirurgii; prof. dr hab. [...] - kardiolog dziecięcy; dr med. [...] - kardiolog dziecięcy; dr med. [...] - kardiolog dziecięcy; dr med. [...] - Pracownia Diagnostyki Obrazowej (Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu), prof. dr hab. [...] - kierownik Kliniki Kardiochirurgii (Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi); prof. dr hab. [...] - kierownik Kliniki Kardiochirurgii (Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie); prof. dr hab. [...] - kierownik Kliniki Kardiochirurgii (Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie); prof. dr hab. [...] - kierownik Kliniki Kardiochirurgii (Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera w Poznaniu); prof. dr. hab. [...] - kierownik Oddziału Kardiologii Dziecięcej; dr n. med. [...] - kierownik Oddziału Kardiochirurgi Dziecięcej; dr hab. [...] - specjalista kardiolog (Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach); dr. [...] z [...] w Stanach Zjednoczonych Ameryki; dr [...] z [...] we Włoszech, - podczas gdy okoliczność ta została ustalona na podstawie innych dowodów zgromadzonych w sprawie (co Sąd I instancji przyznaje, pomimo błędnych wniosków) a Prezes NFZ przeprowadził postępowanie zgodnie z przepisami k.p.a., zbadał wszelkie okoliczności faktyczne istotne dla wyjaśnienia i rozstrzygnięcia sprawy, które były dostępne w kraju jak i za granicą, a ustalenie okoliczności faktycznych w zakresie spełnienia przesłanek wskazanych w art. 26 ustawy o świadczeniach dokonał na podstawie pozostałych dowodów zgromadzonych w sprawie wskazanych wyżej. II. naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., polegające na naruszeniu art. 153 i art. 141 § 4 p.p.s.a w związku z art. 7, art. 77 § 1, art. 39 w związku art. 28 i art. 84 § 2 w związku z art. 24 § 1 pkt 1 i 4 k.p.a. poprzez sformułowanie wytycznych w zakresie dalszego postępowania organu (będących konsekwencją dokonanej przez Sąd I instancji oceny prawnej) w sposób sprzeczny z prawem i nakazanie organowi doręczania korespondencji biegłemu występującemu w sprawie (amerykański ośrodek wskazany we wniosku) poprzez stronę postępowania (przedstawiciela ustawowego małoletniego), podczas gdy to organ z urzędu dokonuje doręczeń a nie strona postępowania, gdyż jest to jego ustawowy obowiązek (art. 39 k.p.a.) jako wyraz zasady oficjalności doręczeń, które mogą być dokonywane przez pocztę, pracownika organu lub upoważnione osoby lub organy, a upoważnienie konkretnej osoby z uwagi na zasadę zaufania i bezstronności (pełnomocnictwo), może być dokonane tylko na podstawie czynności prawnej a nie wyroku sądowego, a wybór osoby upoważnionej jest wyłącznym wyborem organu, również w zakresie upełnomocnienia ośrodka amerykańskiego, co należy rozważyć jako przesłankę wyłączenia od udziału w postępowaniu jako naruszenie zasady bezstronności (art. 24 § 1 pkt 1 k.p.a.) oraz jako pełnomocnika i przedstawiciela (art. 24 § 1 pkt 4 k.p.a.), przy czym Sąd I Instancji zaniechał całkowicie wskazania sposobu wykonania wytycznych, który to sposób nie może być przedmiotem domniemania, czy interpretacji ze strony organu, czym naruszył wskazane wyżej przepisy, a nadto stwarza poważne ryzyko całkowitej blokady dalszego postępowania w przypadku braku współpracy, niewykonania wyroku i to nie z winy Prezesa NFZ, ale z całkowitymi skutkami w zakresie prowadzonego postępowania po stronie Prezesa NFZ, czyli organu na którym ciąży ustawowy obowiązek prowadzenia postępowania i przerzucenia tej roli na stronę przy postawieniu organu w roli petenta. III. naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c), art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 w związku z art. 134 § 1, art. 135 i art. 153 p.p.s.a.: - poprzez niewłaściwe ich zastosowanie na skutek wadliwego uznania, że uchylona decyzja została wydana z naruszeniem zasad wskazanych w art. 153 p.p.s.a., podczas gdy to Sąd I instancji dokonał wadliwej interpretacji wytycznych zawartych w poprzednim wyroku WSA w Warszawie z dnia 18 marca 2013 r. w zakresie obowiązku uzyskania opinii od amerykańskiego ośrodka wskazanego we wniosku, ponieważ WSA w Warszawie takiego obowiązku i takiej wytycznej nie sformułował, a wskazał jedynie, że "organ zobowiązany będzie ponownie i w sposób wnikliwy ocenić kluczowe przesłanki określone w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. dotyczące skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, tj. przede wszystkim okoliczności, czy świadczenie należy zaliczyć do niezbędnych z punktu widzenia ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy przy uwzględnieniu krajowych. Przy ocenie ostatniej z wymienionych przesłanek organ winien poddać analizie kwestię, czy ewentualna terapia w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki - Klinice Kardiochirurgicznej jest całkowicie tożsama i równoznaczna w sensie wskazań medycznych, zakresu i spodziewanych efektów terapeutycznych z proponowaną we wstępnej części wniosku terapią w USA", co zostało uczynione na podstawie opisanego wyżej wszechstronnie zebranego i ocenionego materiału dowodowego (opinia ośrodka amerykańskiego oraz specjalistów polskich, włoskich i amerykańskich) - nie zawarto w wyroku sformułowania: "nakazuje, czy zobowiązuję uzyskanie opinii", która zresztą - jak wskazano wyżej znajduje się w aktach (prof. [...] z ośrodka amerykańskiego z dnia 18 listopada 2015 r.), IV. naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 p.p.s.a., to jest: 1) art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną wykładnię tego przepisu i wskazanie, że pod pojęciem i przesłanką jego stosowania o treści: "przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy" mieści się ustalenie, "czy ośrodek amerykański widzi konieczność leczenia operacyjnego chłopca i przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego - unifokalizacji naprawczej tętnic", podczas gdy przepis ten określa jedynie przesłankę niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia, co Prezes NFZ ustalił, a Sąd I instancji pomimo wskazania w uzasadnieniu twierdzenia: "Wnioski jakie zostały wyciągnięte przez lekarzy specjalistów oznaczają, że w aktualnym stanie zdrowia małoletniego skarżącego brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego - unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, ze względu na wysokie ryzyko zabiegu, nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści" na skutek błędnej wykładni ww. przepisu uznał w efekcie końcowym za naruszenie art. 26 ustawy o świadczeniach i nie ustalenie spełnienia ww. przesłanki; 2) art. 153 p.p.s.a. poprzez błędne zastosowanie tego przepisu mówiącego o związaniu oceną prawną poprzedniego wyroku WSA w Warszawie z dnia 18 marca 2013 r. w zakresie zaniechania rozważenia przez Sąd I Instancji mocy wiążącej tej oceny i wytycznych wobec faktu, iż w ocenie Prezesa NFZ nastąpiła istotna zmiana w stanie faktycznym sprawy w porównaniu do daty orzekania WSA w Warszawie w poprzednim wyroku z dnia 18 marca 2013 r., przede wszystkim na skutek informacji uzyskanych i zawartych w opinii przedstawionej w piśmie z dnia 18 listopada 2015 r., przekazanej przez pełnomocnika ustawowego małoletniego w dniu 27 lutego 2016 r. skierowanej do przedstawiciela ustawowego, prof. [...], z którego wynika, że w ośrodku amerykańskim przeprowadza się zarówno operacje jednoetapowe oraz etapowe w zależności od stanu klinicznego pacjenta, przy czym zabieg unifokalizacji jednoczasowej (jednoetapowej) wykonuje się u dzieci w wieku 3-6 miesięcy, a małoletni skarżący w dacie złożenia wniosku do Centrali NFZ, tj. w dniu 1 lutego 2008 r. miał 2 lata i 7 miesięcy, co prowadzi do nowych ustaleń faktycznych zmieniających dotychczasowe a mianowicie, że obecnie u dziecka nie jest możliwe w ogóle wykonanie ww. operacji, co pozostaje w całkowitej zbieżności z wszystkimi pozostałymi opiniami wysokiej klasy specjalistów polskich, amerykańskich oraz włoskiego znajdujących się w aktach sprawy oraz co potwierdził ustnie pełnomocnik przedstawiciela ustawowego - matki dziecka na pytanie postawione przez WSA w Warszawie na rozprawie w dniu 24 listopada 2016 r., co winno prowadzić do braku związania art. 153 p.p.s.a. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej organ przedstawił argumentację na poparcie podniesionych zarzutów. Skarżący nie skorzystał z prawa wniesienia odpowiedzi na skargę kasacyjną. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna jest zasadna i zasługuje na uwzględnienie. Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, a mianowicie sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu. Skargę kasacyjną, w granicach której operuje Naczelny Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zmiana lub rozszerzenie podstaw kasacyjnych ograniczone jest natomiast, określonym w art. 177 § 1 p.p.s.a. terminem do wniesienia skargi kasacyjnej. Rozwiązaniu temu towarzyszy równolegle uprawnienie strony postępowania do przytoczenia nowego uzasadnienia podstaw kasacyjnych sformułowanych w skardze. Wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega więc zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania. Z zarzutów skargi kasacyjnej wynika, że spór prawny w rozpatrywanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju stwierdził, że decyzja ta nie jest zgodna z prawem, co uzasadniało jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że według Sądu I instancji za zasadniczy powód uchylenia zaskarżonej decyzji należało uznać to, że organ administracji publicznej nie zrealizował we właściwy sposób wytycznych zawartych we wcześniej wydanych w przedmiotowej sprawie judykatach – ich istota wyrażała się w zobowiązywaniu organu do ustalenia, czy wnioskowana w części II wniosku "korekcja całkowita" oferowana w klinice amerykańskiej jest tożsama, w szczególności, gdy chodzi o rokowania co do stanu zdrowia, z terapią wskazaną przez konsultanta krajowego w części IV wniosku, doprecyzowaną następnie, jako "leczenie etapowe po uprzednim cewnikowaniu" - co w konsekwencji nie pozostawało bez uszczerbku dla prawidłowości ustaleń faktycznych przyjętych za podstawę wydania kontrolowanej decyzji, które należało uznać, jego zdaniem, za wadliwe. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, zarzuty skargi kasacyjnej - których komplementarny charakter uzasadnia, aby rozpoznał je łącznie - zostały oparte na usprawiedliwionych podstawach. Zarzuty skargi kasacyjnej słusznie osadzone zostały na gruncie kontekstu prawnie wiążących wytycznych formułowanych we wcześniej wydanych w sprawie judykatach, których wspólnym mianownikiem był adresowany do organu administracji obowiązek poddania analizie tego, czy w świetle art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ewentualna terapia w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki – Klinice Kardiochirurgicznej jest całkowicie tożsama i równoznaczna w sensie wskazań medycznych, zakresu i spodziewanych efektów terapeutycznych z proponowaną we wstępnej części wniosku terapią w USA. Słusznie również na gruncie tych zarzutów oraz prezentowanej w ich uzasadnieniu argumentacji skarżący kasacyjnie organ podnosił, że – wbrew stanowisku Sądu I instancji – wykonał wymienione wytyczne w ponownie prowadzonym postępowaniu administracyjnym w związku z czym – jego zdaniem – za nieuzasadniony należało uznać wniosek o braku uwzględnienia wymienionych wytycznych co do dalszego postępowania, a w konsekwencji i wniosek, że stan faktyczny w sprawie z wniosku o wyrażenie zgody na skierowanie strony na leczenie kardiochirurgiczne i badania diagnostyczne poza granicami kraju ustalony został w sposób naruszający art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., w czym w rezultacie słusznie upatruje naruszenia przez Sąd I instancji nie dość, że wymienionych przepisów ustawy Kodeks postępowania administracyjnego poprzez niezasadne przypisanie organowi uchybienia tym przepisom, to także art. 153 p.p.s.a oraz art. 141 § 4 i art. 134 § 1 p.p.s.a. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, skarżącemu kasacyjnie organowi nie można odmówić racji. Z przepisu z art. 153 p.p.s.a. wynika, że ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Uwzględniając konsekwencje wynikające z przywołanego przepisu prawa należy podkreślić, że w sytuacji, gdy Sąd I instancji operował w warunkach związania oceną prawną wyrażoną w pierwotnie wydanych w sprawie orzeczeniach sądowych - co nie pozostawało również bez wpływu na granice rozpoznania sprawy – to za uzasadnione należało uznać oczekiwanie, że kontrola zgodności z prawem ponownie podejmowanego w sprawie rozstrzygnięcia powinna być przede wszystkim ukierunkowana na to, czy organ administracji zrealizował adresowane doń wytyczne co do dalszego postępowania w sprawie – o ile rzecz jasna nie ustałby walor prawnego związania tymi wytycznymi, co Sąd powinien był również uwzględnić - których wspólnym mianownikiem – jak już to powyżej wskazano – był obowiązek poddania analizie tego, czy w świetle art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ewentualna terapia w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki – Klinice Kardiochirurgicznej jest całkowicie tożsama i równoznaczna w sensie wskazań medycznych, zakresu i spodziewanych efektów terapeutycznych z proponowaną we wstępnej części wniosku terapią w USA. Innymi słowy, chodziło więc o to, aby w ponownie prowadzonym w sprawie postępowaniu ustalić, czy wymienione postępowania terapeutyczne są równoważne pod względem ich zakresu, metody działania oraz spodziewanych rezultatów. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że wymieniony aspekt spornego w sprawie zagadnienia stanowił przedmiot kontroli oraz refleksji Sądu I instancji, w tym również w zakresie, w jakim ocena prawidłowości działań organu administracji oraz prawidłowości przeprowadzonych w sprawie ustaleń dokonywana była w oparciu o pismo dyrektora Kliniki Kardiologii Dziecięcej Szpitala Dziecięcego w [...] w USA (por. s. 17 – 20). Skutkowało to osadzoną na gruncie oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego konstatacją, że "[...] w aktualnym stanie zdrowia małoletniego [...] brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, ze względu na wysokie ryzyko zabiegu, nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści" (por. s. 20 – 21) – w tym też miejscu należy również podnieść, że okoliczność braku wskazań medycznych do przeprowadzenia wymienionego zabiegu nie jest w sprawie sporna, co wynika z przebiegu rozprawy przed Naczelnym Sądem Administracyjnym i znajduje swoje odzwierciedlenie także w treści pisma z dnia 18 listopada 2015 r. pochodzącego z ośrodka medycznego w [...] w USA, a mianowicie w jego wersji złożonej na rozprawie przed Sądem I instancji w dniu 24 listopada 2016 r., która zawiera informacje odnoszące się do sugerowanego, na podstawie oceny aktualnych wyników cewnikowania, dalszego postępowania medycznego. Uwzględniając wagę i znaczenie prawne przywołanej okoliczności w postępowaniu prowadzonym w sprawie z wniosku strony o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy podkreślić, że uznając za trafne stanowisko organu administracji odnośnie do braku wskazań medycznych do przeprowadzenia wymienionego zabiegu kardiochirurgicznego, który - jak wynika to z uzasadnienia kontrolowanej decyzji Prezesa NFZ - wyprowadzony został z całokształtu niepodważonych przez Sąd I instancji dowodów zebranych i przeprowadzonych w sprawie – w tym również na podstawie opinii dr [...] konsultującego wynik badania cewnikowania wykonanego u strony w kwietniu 2015 r. w [...] w USA, w której sformułowano wnioski zbieżne z wnioskami formułowanymi przez ośrodek amerykański (por. s. 19, s. 26 uzasadnienia decyzji) oraz korespondujące ze stanowiskiem polskich specjalistów – Sąd ten stwierdził jednocześnie, że z punktu widzenia oceny ziszczenia się w rozpatrywanej sprawie określonej przepisem art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przesłanki niezbędności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia "[...] kluczowe jest ustalenie czy ośrodek amerykański wskazany we wniosku z 2007 r., widzi zasadność, czy też konieczność leczenia operacyjnego chłopca i przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji tętnic płucnych." Wniosek ten nie może być jednak uznany za uprawniony. W sytuacji bowiem, gdy – jak wynika to z uzasadnienia zaskarżonego wyroku – Sąd I instancji nie podważył poprzez odwołanie się do konkretnych argumentów i racji prawidłowości ustaleń organu administracji odnośnie do równoważności wymienionych już powyżej postępowań terapeutycznych, gdy chodzi o ich zakresy, metody działania oraz spodziewane rezultaty, a w konsekwencji i tego, że zakres wnioskowanego przez stronę leczenia w spornym w sprawie zakresie dotyczy zabiegu unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, a wręcz przeciwnie ustalenia te zaaprobował, zaś w odniesieniu do wymienionego zabiegu – co ponownie należy zaakcentować – zaaprobował jednocześnie stanowisko organu odnośnie do braku wskazań medycznych jego przeprowadzenia, to z uwagi zwłaszcza na tę ostatnią okoliczność nie było racjonalnych, ani też usprawiedliwionych prawnie w świetle art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powodów, aby wadliwości działania organu administracji w rozpatrywanej sprawie upatrywać w potrzebie uzyskania stanowiska przywoływanego ośrodka medycznego w [...] USA odnośnie do zasadności czy też konieczności leczenia operacyjnego i przeprowadzenia zabiegu unifokalizacji tętnic płucnych. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, przedstawione argumenty w oczywisty wręcz sposób podważają zasadność i trafność wskazanego wnioskowania, a w konsekwencji również stanowisko o wadliwości przeprowadzonych w sprawie ustaleń faktycznych, których deficyty – jak wynika to z uzasadnienia zaskarżonego wyroku – miały również zdaniem Sądu I instancji nie pozostawać bez wpływu na ocenę prawidłowości stosowania w rozpatrywanej sprawie art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie odnoszącym się do przesłanki niezbędności przeprowadzenia w wymienionym ośrodku amerykańskim wnioskowanego leczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia. Wbrew stanowisku Sądu I instancji, o wadliwości działania organu administracji i braku zgodności z prawem kontrolowanej decyzji nie sposób jest również wnioskować na podstawie wynikającej z akt administracyjnych sprawy – co potwierdza sam ten Sąd i co eksponował w uzasadnieniu kontrolowanej decyzji organ administracji – okoliczności impasu w przekazywaniu informacji z wymienionego ośrodka medycznego w USA, co jak z kolei wynika z uzasadnienia wymienionej decyzji Prezesa NFZ ocenione zostało, jako brak potwierdzenia możliwości leczenia kardiochirurgicznego strony w ośrodku medycznym w [...] w USA (por. w tej mierze również treść przywoływanego powyżej pisma z dnia 18 listopada 2015 r. złożonego na rozprawie przed WSA w Warszawie w dniu 24 listopada 2016 r.). Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, impas w przekazywaniu informacji z wymienionego ośrodka medycznego w USA, a więc okoliczność, na którą organ administracji nie miał żadnego wpływu, lecz którą ocenił i której przypisał określone znaczenie prawne nie może sama przez się stanowić podstawy czynienia organowi administracji zarzutu, że ten w niedostatecznym – zdaniem Sądu I instancji – stopniu korzystał z możliwości komunikowania się z wymienionym ośrodkiem zagranicznym za pośrednictwem matki małoletniej strony, co miało nie pozostawać bez wpływu na ocenę prawidłowości ustaleń faktycznych oraz prawidłowości stosowania w sprawie art. 26 przywołanej ustawy. Zwłaszcza, gdy w tej mierze podkreślić również znaczenie konsekwencji wynikających z zasady oficjalności doręczeń pism procesowych oraz znaczenie tej okoliczności, że pismo wymienionego zagranicznego ośrodka medycznego z dnia 18 listopada 2015 r. adresowane do matki dziecka, zostało przez nią złożone do akt administracyjnych współstanowiąc podstawę ustaleń faktycznych przeprowadzonych w sprawie oraz wniosku, że w aktualnym stanie zdrowia dziecka brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia zabiegu kardiochirurgicznego – unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, ze względu na wysokie ryzyko zabiegu, nadmierne w porównaniu do potencjalnych korzyści. Przedstawione argumenty, zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, przekonują o zasadności twierdzenia, iż podejście Sądu I instancji do kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji oraz rezultat tej kontroli nie mogły być uznane za prawidłowe. Zarzuty skargi kasacyjnej skutecznie bowiem podważają zasadność stanowiska Sądu I instancji, z którego wynika, że kontrolowana decyzja nie jest zgodna z prawem. Uwzględniając przedstawione argumenty, które legły u podstaw oceny, że skargę kasacyjną należało uznać za zasadną, Naczelny Sąd Administracyjny doszedł do przekonania, że w rozpatrywanej sprawie ziściły się określone przepisem art. 188 p.p.s.a. przesłanki, które w rezultacie uchylenia kontrolowanego wyroku umożliwiały rozpatrzenie skargi strony na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Wobec tego, że w rozpatrywanej sprawie nie ma sporu co do tego, że zakres wnioskowanego przez stronę leczenia dotyczył zabiegu unifokalizacji naprawczej tętnic płucnych, a jak wynika z całokształtu dowodów zebranych i przeprowadzonych w sprawie, w aktualnym stanie zdrowia dziecka brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia wymienionego zabiegu – co jednocześnie, jak również wynika to z przebiegu rozprawy przed Naczelnym Sądem Administracyjnym znajduje swoje potwierdzenie w stanowisku przedstawiciela ustawowego dziecka – to tym samym, w świetle wymienionych okoliczności istotę sprawy należało uznać za dostatecznie wyjaśnioną. Znaczenie prawne wskazanych okoliczności w rozpatrywanej sprawie wyraża się zaś w tym, że skargę na wymienioną decyzję Prezesa NFZ należało uznać za nieuzasadnioną, co skutkowało jej oddaleniem. Ponownie odwołując się do przebiegu rozprawy przed Naczelnym Sądem Administracyjnym wyjaśnienia wymaga również, że w związku z tym, iż przedmiot, a tym samym i granice sprawy administracyjnej w postępowaniach inicjowanych na wniosek zainteresowanego – a więc również tak, jak w postępowaniu prowadzonym w rozpatrywanej sprawie – determinowany jest treścią żądania zawartego we wniosku o wszczęcie postępowania, to uwzględniając tę właśnie okoliczność oraz konsekwencje wynikające z rozwiązań prawnych szczegółowo regulujących kwestię zasad inicjowania postępowań w sprawach, o których mowa w art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie można było uczynić zadość oczekiwaniom przedstawiciela ustawowego dziecka formułowanym w toku rozprawy. W sytuacji bowiem, gdy dotyczą one innych potencjalnych postępowań i zabiegów medycznych – co w relacji do aktualnego stanu dziecka wynika również z akt sprawy, gdy chodzi w szczególności o przeszczep – to, przy ziszczeniu się przesłanek określonych art. 26 przywołanej ustawy, ich słuszne zaspokojenie w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia dziecka, aby było możliwe, wymaga jednak wystąpienia ze stosownym wnioskiem. W związku z powyższym, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 188 w związku z art. 151 p.p.s.a. w związku z art. 207 § 2 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.