II GSK 2618/21

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska Sędzia NSA Mirosław Trzecki (spr.) Sędzia del. WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz po rozpoznaniu w dniu 25 stycznia 2022 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej J.L.-F. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 28 czerwca 2021 r. sygn. akt V SA/Wa 389/21 w sprawie ze skargi J.L.-F. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2020 r. nr [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia prawa do świadczeń zdrowotnych 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od J.L.-F. na rzecz Rzecznika Praw Pacjenta 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.

Wyrokiem z 28 czerwca 2021 r., sygn. akt V SA/Wa 389/21, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę J. L-F. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z [...] października 2020 r. w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożyła skarżąca, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Warszawie, a także o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych, a także o rozpoznanie sprawy na posiedzeniu niejawnym. Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła: I. naruszenie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.; dalej "p.p.s.a.") w zw. z art. 7, 77, 80, 75 § 1 i art. 84 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., po. 735 ze zm.; dalej "k.p.a.") w zw. z art. 54 ustawy z dnia 4 maja 2020 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r., poz. 849; dalej "ustawa o prawach pacjenta") błędne odrzucenie złożonej na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta skargi, z uwagi na przyjęcie, że Rzecznik Praw Pacjenta w prowadzonym przez siebie postępowaniu ustalił prawidłowy stan faktyczny, dokonał prawidłowej oceny materiału dowodowego, a w szczególności zaistniałe okoliczności nie spowodowały .naruszenia praw pacjenta E.F., a w konsekwencji przyjęcie owego stanu faktycznego za prawidłowy, a w konsekwencji powyższego także naruszenie: II. art. 134 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 106 § 3 p.p.s.a. poprzez nieprzeprowadzenie z urzędu postępowania dowodowego, mimo braku związania wnioskami skargi i istotnych wątpliwości co do stanu faktycznego, w szczególności niewyjaśnienie wątpliwości dotyczących opinii sporządzonej przez Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie kardiologii dla województwa [...] mimo składanych przez Skarżącą licznych uwag co do rzetelności ww. opinii. W uzasadnieniu przedstawiono argumenty na poparcie zarzutów. W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego. Organ wyraził zgodę na rozpoznanie sprawy na posiedzeniu niejawnym. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie. W pierwszej kolejności należy zauważyć, że zgodnie z art. 182 § 2 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje skargę kasacyjną na posiedzeniu niejawnym, gdy strona, która ją wniosła, zrzekła się rozprawy, a pozostałe strony, w terminie czternastu dni od dnia doręczenia skargi kasacyjnej, nie zażądały przeprowadzenia rozprawy. Sytuacja taka wystąpiła w niniejszej sprawie. Stosownie do art. 193 zdanie drugie p.p.s.a. w brzmieniu nadanym na podstawie art. 1 pkt 56 ustawy z dnia 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. poz. 658), a obowiązującym od 15 sierpnia 2015 r., uzasadnienie wyroku oddalającego skargę kasacyjną zawiera ocenę zarzutów skargi kasacyjnej. W ten sposób wyraźnie został określony zakres, w jakim Naczelny Sąd Administracyjny uzasadnia z urzędu wydany wyrok, w przypadku gdy oddala skargę kasacyjną. Regulacja ta, jako mająca charakter szczególny, wyłącza zatem przy tego rodzaju rozstrzygnięciach odpowiednie stosowanie do postępowania przed tym Sądem wymogów dotyczących elementów uzasadnienia wyroku, przewidzianych w art. 141 § 4 w zw. z art. 193 zdanie pierwsze p.p.s.a. (por. wyroki NSA: z 25 listopada 2016 r., sygn. akt I FSK 1376/16, z 17 stycznia 2017 r., sygn. akt. I GSK 1294/16, z 8 lutego 2017 r., sygn. akt I GSK 1371/16, z 5 kwietnia 2017 r., sygn. akt I GSK 91/17; z 27 czerwca 2017 r., sygn. akt II GSK 1869/17; treść tych, jak i dalej powoływanych wyroków jest dostępna w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych na stronie http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Wskazać w tym miejscu należy, że rozstrzygnięciem z [...] października 2020 r. Rzecznik Praw Pacjenta (dalej "organ") utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z [...] stycznia 2020 r. niestwierdzające naruszenia praw pacjenta E.F. do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1, art. 7 ust. 1 oraz art. 8 ustawy, przez Szpital [...] w P. (dalej "Szpital"). Wniosek o wszczęcie postępowania złożyła żona pacjenta – J. L.-F. Organ wskazał, że zgodnie z ustalonym stanem faktycznym, w dniu [...] sierpnia 2015 r. E.F. zasłabł, uskarżając się na ból w klatce piersiowej podczas wykonywania czynności służbowych w sali zabiegowej Oddziału [...] Szpitala. Pacjent w stanie stabilnym z prawidłowym wynikiem EKG został przyjęty do Pododdziału Intensywnej Opieki Kardiologicznej Oddziału Wewnętrznego Szpitala. Po około pięciu minutach od przyjęcia u pacjenta doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Podjęto masaż serca, wentylację AMBU, uzyskując powrót akcji serca. W kontrolnym badaniu EKG stwierdzono cechy zawału serca z uniesieniem ST. Wkrótce doszło do kolejnego zatrzymania akcji serca. Pomimo trwającej godzinę akcji reanimacyjnej pacjent zmarł. Na podstawie analizy dokumentacji medycznej pacjenta prof. dr hab. n. med. [...], Konsultant Wojewódzki w dziedzinie kardiologii dla województwa [...], nie stwierdziła uchybień w postępowaniu personelu medycznego podczas udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi. Rzecznik wyjaśnił, że zarówno opinia ww. Konsultanta, jak i analiza własna organu przedłożonej dokumentacji medycznej nie potwierdziły zarzutów wnioskodawczyni. Rzecznik podkreślił, że nie był uprawniony do samodzielnej oceny zastosowanego procesu diagnostyczno-leczniczego, dlatego w toku postępowania wyjaśniającego organ zobowiązany był do zasięgnięcia opinii organów władnych w tym zakresie, w tym konsultantów krajowych. Organ nie stwierdził przy tym podstaw do kwestionowania fachowości i rzetelności opinii uzyskanej w niniejszej sprawie od prof. dr hab. n. med. [...]. Organ wskazał, że kwestia poprawności udzielonych świadczeń zdrowotnych E.F. była przedmiotem wyjaśnień w postępowaniu karnym prowadzonym przez Prokuraturę Rejonową [...]; w toku tego postępowania uzyskano opinię biegłych: lek. med. A.M. specjalisty medycyny sądowej, oraz dr hab. n. med. O. K.-K., specjalisty chorób wewnętrznych i kardiologa z [...]. Z opinii tej wynikało, że objawy, które wystąpiły u E.F., mogły świadczyć o różnych chorobach, które wymagają zróżnicowanego leczenia. Dlatego chory wymagał obserwacji i przeprowadzenia badań, co mogło być wykonane po jak najszybszym przyjęciu na oddział, co też uczyniono. W niedługim czasie po zasłabnięciu pacjent trafił na oddział już z założonym wkłuciem donaczyniowym, wykonano badania ekg, pobrano także krew do dalszych badań. Postępowanie to było prawidłowe. Jak tylko stwierdzono cechy zawału mięśnia serca w zapisie ekg, skontaktowano się z pracownią hemodynamiki, celem dalszego leczenia zawału. Wtedy jednak doszło do kolejnego zatrzymania czynności serca w mechanizmie migotania komór. Nie było więc możliwości przekazania pacjenta do Pracowni Kardiologii Inwazyjnej, gdyż doszło szybkiego zatrzymania krążenia krwi, którego nie udało się przywrócić pomimo długotrwałej akcji reanimacyjnej. Dodatkowo podkreślono, że obowiązujące w kardiologii procedury nie nakładają na lekarza obowiązku wykonania koronarografii i dalszej interwencji zabiegowej (plastyka wieńcowa) w zawale serca u chorego w stanie zatrzymania krążenia – w stanie bez ciśnienia i tętna. W ocenie Rzecznika, w sprawie wystąpiły dwie niezależne merytoryczne opinie wydane przez specjalistów, które świadczyły o dochowaniu należytej staranności i postępowania w zgodzie z aktualną wiedzą medyczną przez personel medyczny Szpitala oraz o podejmowaniu natychmiastowych działań celem ratowania zdrowia i życia pacjenta. Sąd pierwszej instancji, oddalając skargę na powyższe rozstrzygnięcie, uznał, że nie doszło do naruszenia prawa pacjenta w zakresie diagnostyki i leczenia, leczenia bólu oraz poszanowania intymności i godności chorego, a także opieki duszpasterskiej nad nim, określonych w art. 6 ust. 1, art. 7 ust. 1, art. 8, art. 20a ust. 1 i 2, art. 20 ust. 1 i 2, art. 22 ust. 1 i 2, art. 36 i art. 37 ustawy o prawach pacjenta. Potwierdziły to zebrane w aktach sprawy opinie. WSA podkreślił, że Rzecznik Praw Pacjenta nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego. Zobligowany jest natomiast uwzględnić stanowiska podmiotów uprawnionych do takiej oceny, tj. konsultantów wojewódzkich i krajowych. W związku z powyższym słusznie Rzecznik wystąpił pismem z [...] września 2018 r. do prof. dr hab. n. med. [...] – Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie kardiologii dla województwa [...] – o wydanie opinii w zakresie prawidłowości udzielenia świadczeń zdrowotnych, poprzez udzielenie odpowiedzi na postawione pytania. Sąd podzielił stanowisko organu, że zaskarżone rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta zostało wydane po prawidłowo przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym, analizie dokumentacji medycznej pacjenta, zapoznaniu się ze stanowiskiem szpitala, a przede wszystkim po zapoznaniu się z opiniami prof. dr hab. n. med. [...] i zespołu biegłych: lek. med. A.M. oraz dr hab. n. med. O. K.-K., w której biegli potwierdzili, iż postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne wobec E.F. było w całości prawidłowe, adekwatne do stanu pacjenta i wyników badań. Zdaniem Sądu, postępowanie administracyjne zostało przeprowadzone wnikliwie, zgromadzony w sprawie materiał dowodowy oceniony został właściwie, a mające zastosowanie w sprawie przepisy zostały prawidłowo zinterpretowane. Ze stanowiskiem tym nie zgodziła się skarżąca, co wyraziła w skardze kasacyjnej, zarzucając naruszenie art. 151 p.p.s.a. w zw. z art. 7, 77, 80, 75 § 1 i art. 84 § 1 k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy o prawach oraz art. 134 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 106 § 3 p.p.s.a. NSA podkreśla, że w myśl art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, a z urzędu bierze pod rozwagę jedynie nieważność postępowania, z przyczyn określonych w § 2 powołanego artykułu. Ponieważ w rozpoznawanym przypadku nie zaistniały okoliczności uzasadniające stwierdzenie nieważności postępowania, przewidziane w art. 183 § 2 pkt 1-6 powołanej ustawy, kontrola instancyjna zaskarżonego wyroku sprowadzała się do oceny, czy narusza on przepisy wskazane w zarzutach postawionych Sądowi pierwszej instancji. W konsekwencji związania podstawami kasacyjnymi Naczelny Sąd Administracyjny – co do zasady – nie jest władny badać, czy zaskarżony wyrok nie jest wadliwy z przyczyn innych niż wskazane w skardze kasacyjnej i czy nie narusza innych przepisów niż podane w zarzutach stawianych Sądowi pierwszej instancji. Konieczne jest zatem prawidłowe sformułowanie podstaw kasacyjnych przez powołanie konkretnego przepisu prawa, formy jego naruszenia, wyjaśnienie, na czym to naruszenie miałoby polegać – w sposób pozwalający na poznanie toku rozumowania strony wnoszącej skargę kasacyjną i umożliwiający odniesienie się do stanowiska prezentowanego w zaskarżonym wyroku. Autor skargi kasacyjnej, stawiając zarzuty, może je oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a.). Stawiając zarzut oparty na przepisie art. 174 pkt 2 p.p.s.a., autor skargi kasacyjnej powinien nie tylko wskazać, jaki przepis postępowania został naruszony, lecz również uzasadnić, jaki wpływ na wynik sprawy miało to naruszenie. Przez "wpływ", o którym mowa na gruncie przywołanego przepisu, rozumieć należy istnienie związku przyczynowego pomiędzy uchybieniem procesowym stanowiącym przedmiot zarzutu skargi kasacyjnej a zaskarżonym orzeczeniem sądu pierwszej instancji, który to związek przyczynowy, jakkolwiek nie musi być realny, jednak musi uzasadniać istnienie hipotetycznej możliwości odmiennego wyniku sprawy (vide wyrok NSA z 15 grudnia 2010 r., sygn. akt II FSK 1333/09). Z art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a. wynika, że skarga kasacyjna powinna zawierać przytoczenie podstaw kasacyjnych oraz ich uzasadnienie. Przytoczenie podstaw kasacyjnych to wskazanie konkretnych przepisów prawa materialnego lub przepisów postępowania, które w ocenie skarżącego zostały naruszone przez sąd pierwszej instancji i precyzyjne wykazanie istotnego wpływu naruszenia prawa procesowego na rozstrzygnięcie sprawy przez sąd pierwszej instancji. Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą. Ze względu na ograniczenia wynikające ze wskazanych regulacji prawnych, Naczelny Sąd Administracyjny nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, autor skargi kasacyjnej nie wskazał, jaki wpływ na wynik sprawy mogły mieć zarzucane naruszenia. W żadnym miejscu petitum skargi kasacyjnej czy jej uzasadnienia wpływ ten nie został bowiem określony, co zasadniczo uniemożliwia uwzględnienie tego środka odwoławczego. Ponadto, należy stwierdzić, że stan faktyczny niniejszej sprawy został ustalony przez organ, a następnie zaakceptowany przez Sąd pierwszej instancji, w oparciu o dokumentację medyczną pacjenta, opinię konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiologii dla woj. [...] – prof. dr hab. n. medycznych [...], a także opinii udzielonych przez biegłych w toku postępowania karnego – lek. med. A.M. oraz dr hab. n. med. O. K.-K.. Na podstawie tych dokumentów został zrekonstruowany przebieg wydarzeń, które miały miejsce [...] sierpnia 2015 r. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, całokształt okoliczności sprawy przemawia za tym, że zasadnie Sąd pierwszej instancji przyjął za podstawę orzekania stan faktyczny sprawy ustalony przez organ, nie znajdują podstaw do jego zakwestionowania. Za niezasadny należało uznać także zarzut naruszenia art. 106 § 3 p.p.s.a. w związku z art. 134 § 1 p.p.s.a. Zgodnie z art. 106 § 3 p.p.s.a. sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Zwrot "dowody uzupełniające" wskazuje, że chodzi w nim o dowody z dokumentów, które nie były przeprowadzone w postępowaniu administracyjnym. Istota uzupełniającego postępowania dowodowego polega więc na jego przeprowadzeniu w sytuacji, gdy brak dowodu z dokumentu uniemożliwia lub znacznie utrudnia ocenę zgodności z prawem stanu faktycznego ustalonego przez organ. Przeprowadzenie dowodu uzupełniającego z dokumentów jest możliwe, jeżeli łącznie spełnione są dwa warunki. Po pierwsze, gdy jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości. Po drugie, gdy nie spowoduje to nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Również posłużenie się w analizowanym przepisie stwierdzeniem "sąd może" wyraźnie wskazuje na uprawnienie sądu, a nie jego obowiązek. Już tylko to stwierdzenie wyklucza możliwość skutecznego postawienia sądowi pierwszej instancji zarzutu jego naruszenia. Nieprzeprowadzenie dowodu z dokumentu, tak jak wskazuje to przepis art. 106 § 3 p.p.s.a., nie może być oceniane jako naruszenie prawa procesowego i to naruszenie, mające istotny wpływ na wynik sprawy (zob. wyroki NSA z 30 września 2009 r. sygn. akt I OSK 160/09, 21 września 2010 r. sygn. akt I GSK 243/10, 17 kwietnia 2012 r. sygn. akt II OSK 165/11, 25 września 2012 r. sygn. akt II OSK 840/11, 22 czerwca 2021 r. sygn. akt II OSK 2754/18, 13 stycznia 2022 r., sygn. akt III OSK 4861/21). Już zatem tylko to ustalenie, wyklucza skuteczność analizowanego zarzutu. Niemniej jednak zwrócić należy uwagę na to, że Sąd pierwszej nie powziął żadnych wątpliwości co do stanu faktycznego przyjętego przez organ i przyjął go za podstawę orzekania. Sąd nie znalazł żadnych "luk", które powinny były zostać uzupełnione bądź w toku postępowania administracyjnego, o czym była już mowa powyżej, bądź w trybie przeprowadzenia dowodów przed WSA. Tym samym Sąd nie miał podstaw do przeprowadzenia dowodów w zakresie wskazanym w skardze kasacyjnej. Niepodjęcie takich kroków nie stanowi zaś naruszenia art. 134 § 1 p.p.s.a, ustanawiającego granice rozpoznania sprawy przez sąd pierwszej instancji. Stosownie do tego przepisu sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie nie stwierdził konieczności przeprowadzenia dodatkowego postępowania dowodowego, jednak rozpoznał sprawę w jej granicach oraz zbadał całokształt okoliczności istotnych dla jej rozpoznania. Z tych powodów nie doszło do naruszenia omawianego przepisu. Mając powyższe na uwadze, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a. w związku z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. b i w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 218 r., poz. 265). NSA uwzględnił to, że pełnomocnik organu, który występował przed Sądem pierwszej instancji, sporządził w terminie określonym w art. 179 p.p.s.a. odpowiedź na skargę kasacyjną.